ЭНТЕРАЛЬНОЕ ПИТАНИЕ В СОСТАВЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА ПОСЛЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ТОНКОЙ КИШКИ

Цель исследования. Описать первый опыт применения схемы энтерального питания в составе комплексной терапии у пациента  после  трансплантации  тонкой  кишки  (ТТК). 

Материалы  и  методы.  Представлены  результаты  лечения мужчины 48 лет, после гетеротопической ТТК кишки по поводу синдрома короткой кишки. Протяженность трансплантата — 250 см. Комплексное лечение было направлено на восстановление функций трансплантата и включало иммуносупрессивную, инфузионную, трансфузионную, антибактериальную, противовирусную, детоксикационную терапию, парентеральное и энтеральное питание (ЭП). Разработанная нами схема ЭП разделена на 3 этапа: 1 — ранняя энтеральная терапия (с 1 -х суток) с применением мономерно -солевого энтерального раствора и специализированной смеси,  содержащей  фармаконутриенты  (глутамин,  антиоксиданты  и  трибутирин);  2 —  включение  полуэлементной смеси (с 5 -х суток); 3 — применение полимерных смесей и диетическое питание. Проводили лабораторный, ультра-звуковой, рентгенологический и эндоскопический контроль с биопсией.

Результаты. На фоне комплексного лечения с применением поэтапного ЭП удалось компенсировать белково -энергетические потребности пациента. С 7 -х суток при  морфологическом  исследовании  наблюдали  восстановление  гистологических  структур  слизистой  оболочки трансплантата. При энтероскопии слизистая оболочка кишки имела розовый цвет с хорошо выраженными ворсинками, наличием перистальтики и окрашенного желчью химуса. На 7 -е сутки получили самостоятельный окрашенный стул (150 мл). Все это подтверждало восстановление функции всасывания и пристеночного пищеварения кишечного трансплантата. С 30 суток больного перевели на полимерные смеси и диетическое лечебное питание. К моменту выписки на 86 сутки индекс массы тела составлял 23,1 кг/м².

Заключение. Положительные результаты лечения пациента после ТТК стали возможны благодаря совершенствованию хирургической техники, современной иммуносупрессии  и  комплексному  лечению  пациента  в  послеоперационном  периоде.  Разработанная  нами  схема  поэтапного  ЭП является важным компонентом комплексной терапии после ТТК и способствует восстановлению основных функций трансплантированной кишки и ее подготовке к усвоению полисубстратных смесей и естественных продуктов питания. 

1. Braun F., Broering D., Faendrich F. Small intestine transplantation today. Langenbecks Arch. Surg. 2007; 392 (3): 227—238. http://dx.doi.org/10.1007/s00423-006-0134-5.PMID: 17252235

2. Ueno T., Fukuzawa M. Current status of intestinal transplantation. Surg. Today. 2010; 40 (12): 1112—1122. http://dx.doi.org/10.1007/s00595-010-4324-y. PMID: 21110153

3. Петухов А.Б., Лященко Ю.Н. Питание больных с синдромом короткой кишки. В кн.: Лященко Ю.Н., Петухов А.Б. Основы энтерального питания. М.: Вега-Интел; 2001: 195—237.

4. Парфёнов А.И. Синдром короткой тонкой кишки. В кн.: Парфёнов А.И. Энтерология. Руководство для врачей. 2-е изд. М.: МИА; 2009: 646—653.

5. Савилов П.Н., Молчанов Д.В., Яковлев В.Н. Влияние гипербарической оксигенации на кинетику глутамина в организме при печёночной недостаточности. Общая реаниматология. 2012; 8 (2): 20—27.

6. Ломиворотов В.В., Ефремов С.М., Бобошко В.А., Ведерников П.Е., Николаев Д.А. Скрининг нутриционного статуса в кардиохирургии. Общая реаниматология. 2013; 9 (1): 43—50.

7. Баклыкова Н.М. Состав и приготовление сред для внутрикишечного введения при перитоните. Методические рекомендации. М.; 1986: 19.

8. Баклыкова Н.М., Курапов Е.П., Костюченко Л.Н. Смеси для энтерального зондового питания и корригирующей терапии в послеоперационном периоде при хирургической патологии желудочно-кишечного тракта. В кн.: Парентеральное и энтеральное зондовое питание в экстренной и плановой хирургии органов брюшной полости. Труды НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского. т.24. М.; 1976: 59—68.

9. Лященко Ю.Н., Рык А.А. Энтеральное питание: история, современное состояние и перспективы развития. Часть 2. История создания и современная классификация смесей и растворов для энтерального введения. Клиническое питание. 2006; 1/2: 5—12.

10. Kreymann K.G., Berger M.M., Deutz N.E., Hiesmayr M., Jolliet P., Kazandjiev G., Nitenberg G., van den Berghe G., Wernerman J.; DGEM (German Society for Nutritional Medicine), Ebner C., Hartl W., Heymann C., Spies C.; ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition). ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clin. Nutr. 2006; 25 (2): 210—223. http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu. 2006.01.021. PMID: 16697087

11. Singer P., Berger M.M., van den Berghe G., Biolo G., Calder P., Forbes A., Griffiths R., Kreyman G., Leverve X., Pichard C., ESPEN. ESPEN Guidelineson Parenteral Nutrition: Intensive care. Clin. Nutr. 2009; 28 (4): 387—400. http://dx.doi.org/10.1016/j.clnu.2009.04.024. PMID: 19505748

12. Conejero R., Bonet A., Grau T., Esteban A., Mesejo A., Montejo J.C., López J., Acosta J.A. Effect of a glutamine-enriched enteral diet on intestinal permeability and infectious morbidity at 28 days in critically ill patients with systemic inflammatory response syndrome: a randomized, single-blind, prospective, multicenter study. Nutrition. 2002; 18 (9): 716—721. PMID: 12297203

13. Falcão de Arruda I.S., de Aguilar Nascimento J.E. Benefits of early enteral nutrition with glutamine and probiotics in brain injury patients. Clin. Sci. (Lond). 2004; 106 (3): 287—292. http://dx.doi.org/10.1042/CS20030251. PMID: 14558885

14. McQuiggan M., Kozar R., Sailors R.M., Ahn C., McKinley B., Moore F. Enteral glutamine during active shock resuscitation is safe and enhances tolerance of enteral feeding. JPEN J. Parenter. Enteral. Nutr. 2008; 32 (1): 28—35. http://dx.doi.org/10.1177/014860710803200128. PMID: 18165444

15. Venhuizen A.M., Bell L., Garrard C.S., Castell L.M. Enteral glutamine feeding and some aspects of immune function in intensive care patients. Crit. Care. 2001; 5 (Suppl 1): 123. http://dx.doi.org/10.1186/cc1190.

16. Beale R.J., Sherry T., Lei K., Campbell-Stephen L., McCook J., Smith J., Venetz W., Alteheld B., Stehle P., Schneider H. Early enteral supplementation with key pharmaconutrients improves Sequential Organ Failure Assessment score in critically ill patients with sepsis: Outcome of a randomized, controlled, double-blind trial. Crit. Care Med. 2008; 36 (1): 131—144. http://dx.doi.org/10. 1097/01.CCM.0000297954.45251.A9. PMID: 18007263

17. Журавель С.В., Никулина В.П., Рык А.А., Киселев В.В., Чжао А.В. Применение глютамина после трансплантации печени. Вестн.службы крови России. 2009; 1: 31—35.

18. Петриков С.С., Зинкин В.Ю., Солодов А.А., Рык А.А., Крылов В.В. Использование энтерального глутамина в составе искусственного питания у больных с внутричерепными кровоизлияниями. Вестн. интенс. терапии. 2010; 4: 59—64.

19. Рык А.А., Лященко Ю.Н. Современные представления о роли внутривенного введения глутамина как стандарта лечения пациентов в критических состояниях. Медицина крит. состояний. 2010; 4 (4): 43—50.

20. McClave S.A., Martindale R.G., Vanek V.W., McCarthy M., Roberts P., Taylor B., Ochoa J.B., Napolitano L., Cresci G.; A.S.P.E.N. Board of Directors; American College of Critical Care Medicine; Society of Critical Care Medicine. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J. Parenter. Enteral. Nutr. 2009; 33 (3): 277—316. http://dx.doi.org/10.1177/0148607109335234. PMID: 19398613

21. Wernerman J. Clinical use of glutamine supplementation. J. Nutr. 2008; 138 (10): 2040S–2044S. PMID: 18806121

22. Newsholme P., Procopio J., Lima M.M., Pithon-Curi T.C., Curi R. Glutamine and glutamate-their central role in cell metabolism and function. Cell Biochem. Funct. 2003; 21 (1): 1—9. http://dx.doi.org/10.1002/cbf.1003. PMID: 12579515

23. Conjard A., Brun V., Martin M., Baverel G., Ferrier B. Effect of starvation on glutamine ammoniagenesis and gluconeogenesis in isolated mouse kidney tubules. Biochem. J. 2002; 368 (Pt 1): 301—308. http://dx.doi.org/10.1042/BJ20020331. PMID: 12164789

24. Ramos Lima M.M., de Mello M.A., Curi R. Walker 256 tumour growth causes marked changes of glutamine metabolism in rat small intestine. Cell Biochem. Funct. 2002; 20 (2): 107—113. PMID: 11979506

25. de Souza H.M., Borba Murad G.R., Ceddia R.B., Curi R., Vardanega-Peicher M., Bazotte R.B. Rat liver responsiveness to gluconeogenic substrates during insulin induced hypoglycemia. Braz. J. Med. Biol. Res. 2001; 34 (6): 771—777. http://dx.doi.org/10.1590/S0100879X2001000600012. PMID: 11378667

26. Khogali S.E., Pringle S.D., Weryk B.V., Rennie M.J. Is glutamine beneficial in ischemic heart disease? Nutrition. 2002; 18 (2): 123—126. http://dx.doi.org/10. 1016/S0899-9007(01)00768-7. PMID: 11844641

27. Matés J.M., Pérez-Gómez C., Núñez de Castro I., Asenjo M., Márquez J. Glutamine and its relationship with intracellular redox status, oxidative stress and cell proliferation/death. Int. J. Biochem. Cell Biol. 2002; 34 (5): 439—458. http://dx.doi.org/10.1016/S1357-2725(01)00143-1. PMID: 11906817

28. Pithon-Curi T.C., Levada A.C., Lopes L.R., Doi S.Q., Curi R. Glutamine plays a role in superoxide production and the expression of p47phox, p22 phox and gp91 phox in rat neutrophils. Clin. Sci. (Lond). 2002; 103 (4): 403—408. PMID: 12241540

29. Pithon-Curi T.C., Schumacher R.I., Freitas J.J., Lagranha C., Newsholme P., Palanch A.C., Doi S.Q., Curi R. Glutamine delays spontaneous apoptosis in neutrophils. Am. J. Physiol. Cell Physiol. 2003; 284 (6): 1355—1361. http://dx.doi.org/10.1152/ajpcell.00224.2002. PMID: 12529242

30. Boza J.J., Moënnoz D., Bournot C.E., Blum S., Zbinden I., Finot P.A., Ballèvre O. Role of glutamine on the de novo purine nucleotide synthesis in Caco-2 cells. Eur. J. Nutr. 2000; 39 (1): 38—46. http://dx.doi.org/10.1007/s003940050074. PMID: 10900556