Пути снижения госпитальной летальности у пациентов с кардиогенным шоком при остром коронарном синдроме

Цель исследования . Анализ системы оказания медицинской помощи при остром коронарном синдроме (ОКС) в крупном городе с точки зрения управления риском госпитальной летальности от кардиогенного шока (КШ). Материалы и методы. Основой исследования выступает система менеджмента медицинской организации в отношении риска КШ и его неблагоприятного исхода (смерть). На основе сведений из историй болезни пациентов с ОКС, поступивших последовательно в Кемеровский кардиологический диспансер (г. Кемерово, Россия) в период с 2006 по 2011 год сформирована электронная база данных. Способ формирования выборки — сплошной (с ОКС — 19281, с инфарктом миокарда (ИМ) — 6537, кардиогенным шоком (КШ) — 493 пациентов). Результаты и обсуждение. В системе оказания помощи пациентам с ОКС участвуют скорая медицинская помощь (догоспитальный уровень), специализированный кардиологический стационар (госпитальный уровень) с многоэтапным лечебно-диагностическим процессом по степени тяжести состояния пациента. Управление осуществляется по принципу преемственности помощи, с использованием четких алгоритмов деятельности на основе достоверного информационного обмена, стратификации риска неблагоприятных исходов ОКС. Для лечения пациентов с высоким риском КШ создана противошоковая бригада, работающая с этапа приемного отделения стационара. Системный подход позволил развивать стратегию раннего оказания специализированной медицинской помощи с приоритетом первичных чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), как метода реперфузионной терапии у пациентов с ИМпST. За 2006—2011 гг. у каждого третьего пациента с подозрением на ОКС верифицирован ИМ, который у 7,5% осложнился КШ. Госпитальная летальность в целом в группе КШ составила 88,0% случаев, при проведении первичного ЧКВ — 62,2%. Внедрение инновационных клинико-ор-ганизационных подходов обеспечило за исследуемый период снижение показателя на 17,6 и 37,5% соответственно. Выводы. Эффективность управления риском развития КШ и его неблагоприятных исходов у пациентов с ОКС определяется едиными принципами процесса оказания медицинской помощи на всех уровнях на основе методологии риск-менеджмента. Ключевые слова: острый коронарный синдром, кардиогенный шок, риск-менеджмент.

acute coronary syndrome, cardiogenic shock, risk management.

1. Бекишев В.А.Вопросы экономики и управления для руководителей здравоохранения.

2. Вялков А.И., Кучеренко В.З.Теоретические и организационно-методические основы рисков в медицинской практике.Проблемы управления здравоохранением.2006; 2: 52—57.

3. Risk management — Vocabulary ISO Guide 73:2009. URL:http://www.iso.org/iso/catalogue_detail?csnumber=44651(дата обращения 2 04. 2012).

4. ГОСТ Р 51897—2002 «Менеджмент риска. Термины и определения». URL:http://www.gostbaza.ru/? (дата обращения 23.02012).

5. Гафарова А.В., Гафаров В.В.Инфаркт миокарда: смертность и сопутствующие ей факторы (эпидемиологическое исследование на основе программ ВОЗ «Регистр острого инфаркта миокарда», «Моника»).Сиб. мед. журнал. (Томск).2009; 24 (1 — 1): 12—14.

6. Ипатов П.В., Бойцов СА.Первая помощь при остром коронарном синдроме, как приоритетное направление по снижению смертности от острых форм ишемической болезни сердца.Болезни сердца и сосудов.2009; 2: 41—57.

7. Перхов В.И., Гриднев О.В., Балуев Е.Е.Сравнительный анализ смертности и госпитальной летальности населения Российской Федерации от болезней системы кровообращения.Бюл. СОРАМН.2010; 30 (2): 139—143.

8. Beker R.C., Gore J.M., Lambrew C., Weaver W.D., Rubison R.M., French WJ., Tiefenbrunn A.J., Bowlby L.J., Rogers W.J.A composite view of cardiac rupture in the US National Registry of Myocardial Infarction.J. Am. Coll. Cardiol1996; 27 (6): 1321 — 1326.

9. Holmes D.R., Berger P.B., Hochman J.S., Granger C.B, Thompson T.D., Califf R.M., Vahanian A., Bates E.R., Topol E.J.Cardiogenic shock in patients with acute ischemic syndromes with and without ST-segment elevation.Circulation.1999; 100 (20): 2067—2073.

10. Hochman J.S., Buller C.E., Sleeper LA., BolandJ., Dzavik V., Sanborn TA., Godfrey E., White H.D., Lim J., LeJemtel T.Cardiogenic shock complicating AMI — etiologies, management and outcome: a report from the SHOCK Trial Registry. Should we emergently revascularize Occluded Coronaries for cardiogenic shock?J. Am. Coll. Cardiol.2000; 36 (3 Suppl A): 1063—1070.

11. Barbash I.M., Hasdai D., Behar S., Boyko V., Gottlieb S., Ilia R., Battler A., Leor J.; Israeli Thrombolytic Survey Group.Usefulness of pre- versus postedmission cardiogenic shock during acute myocardial infarction in predicting survival.Am. J. Cardiol.2001; 87 (10): 1200—1203, A1207.

12. Барбараш Л.С., Херасков В.Ю., Коваленко О.В., Артамонова Г.В.Организация многоуровневой (многоэтапной) специализированной помощи больным с острым коронарным синдромом в г. Кемерово.Бюл. НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН.2010; 11 (3): 108—113.

13. Старченко АА., Зинланд Д.А., Третьякова Е.Н., Тарасова О.В., Гу-женко М.Д., Гончарова ЕЮ., Сергеева ЛА.Оценка качества медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом.Заместитель главного врача: лечебная работа и медицинская экспертиза.2012; 2 (69): 38—51.

14. Калмыков АА., Шестакова А.Г.Определение рисков медицинских услуг, внедряемых по результатам медико-социологических исследований в негосударственной коммерческой организации.Экономика здравоохранения.2011; 11—12: 45—49.

15. Князюк Н.Ф., Кицул И.С.Проектирование системы менеджмента рисков информационной безопасности медицинской организации на основе требований международного стандарта ISO/IEC 27005:2001.Врач и информационные технологии.2012; 1: 39—47.

16. Барбараш Л.С., Артамонова Г.В., Макаров С.А.Инновационная модель организации специализированной помощи при болезнях системы кровообращения. Кемерово: Кузбассвузиздат; 2008: 167.

17. Никифоров Ю.В. Кричевский Л.А.Патофизиология сердца и клиническая кардиоанестезиология.Общая реаниматология.2012; 8 (4): 123—126.

18. Барбараш Л.С., Ганюков В.И., Синь-ков М.А., Евтушенко С.А., Херасков В.Ю., Лобанов МА., Коваленко О.В.Эффективность чрескож-ных коронарных вмешательств у больных острым инфарктом миокарда, осложненным кардиогенным шоком.Патология кровообращения и кардиохирургия.2009; 2: 23—25.

19. Барбараш Л.С., Попков А.Н., Херасков В.Ю., Плотников Г.П., Шуке-вич Д. Л., Григорьев Е. В.Эффективность заместительной почечной терапии при кардиогенном шоке, осложненном полиорганной недостаточностью.Общая реаниматология.2011; 7 (5): 32—35.

20. Табакьян Е.А., Партигулов С.А., Савушкина Т.Н., Лепилин М.Г., Акчу-рин Р.С.Гемофильтрация и гемодиализ в профилактике и лечении острой почечной недостаточности.Общая реаниматология.2012; 8 (1): 36—40.

21. Данилов И.А., Овечкин А.М.Состояние проблемы и современные методы лечения с использованием низкопоточных мембранных технологий.Общая реаниматология.2011; 7 (6): 66—72.