ОПТИМИЗАЦИЯ МОНИТОРИНГА ГЕМОДИНАМИКИ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ

Цель исследования. Оценка эффективности применения транспульмональной термодилюции (ТПТД) для выбора мер по коррекции гемодинамики у больных с внебольничной пневмонией (ВП) тяжелого течения. Материалы и методы. В исследование включили 107 больных ВП, поступивших в отделение реаниматологии. Интенсивное лечение больных 1-й группы осуществляли в соответствии с протоколом коррекции гемодинамики при ранней целенаправленной терапии сепсиса. Во 2-й группе инфузионную терапию и назначение симпатомиметических препаратов выполняли в зависимости от результатов ТПТД. Результаты. На момент включения в исследования больные обеих групп по изученным клиниколабораторным показателям не различались. С 1х суток во 2-й группе «ТПТД-контролируемого» интенсивного лечения назначение симпатомиметических препаратов было практически в 2 раза более активным, чем в 1й, а величина положительного гидробаланса, напротив, была в 2 раза меньше. К 5-м суткам частота назначения симпатомиметических препаратов не имела межгрупповых отличий, а на 7-е сутки становилась меньше у больных 2-й группы. В результате проводимого лечения в группе 2 отсутствовала необходимость в значительных объемах инфузии и большом положительном гидробалансе, что результировалось в меньших значениях центрального венозного давления (ЦВД). Положительный гидробаланс на 5-е сутки у больных 2-й группы был в 5 раз меньше, к 7-м суткам интенсивного лечения показатель у них становился отрицательным. ЦВД не имело межгрупповых различий на 1-е сутки, однако, начиная со 2-х суток и вплоть до конца периода наблюдения, у больных 1-й группы показатель был выше. На 5—7 сутки у больных 2-й группы были выше значения SvO2 и ниже лактатемия. Тяжесть состояния по шкале SOFA к 3м суткам у больных 2-й группы была несколько больше, чем в 1-й, а затем существенно снижалась и на 5—7 суткиоценка по SOFA во 2-й группе была на 2—2,5 балла ниже, чем в 1-й. Летальность в ОРИТ у больных 1-й группы составила 49%, во 2-й — 33% (χχ2=3,899; рЗаключение. Определение объема инфузии и показаний к назначению симпатомиметических препаратов на основании комплексной оценки показателей индекса глобального конечно-диастолического объема (ИГКДО), сердечного индекса (СИ) и индекса общего периферического сосудистого сопротивления (ИОПСС) результируется в улучшении клинических исходов у больных с тяжелой ВП, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Такой подход позволяет патогенетически обоснованно назначать симпатомиметические препараты и избегать чрезмерной волемической нагрузки.

внебольничная пневмония, транспульмональная термодилюция, интенсивное лечение

1. Мороз В.В., Кузовлев А.Н., Половников С.Г., Стец В.В., Варварин В.В. Ингаляционный тобрамицин в лечении тяжелых нозокомиальных пневмоний. Общая реаниматология. 2012; 8 (2): 5—10. http://dx. doi.org/10.15360/1813-9779-2012-2-5

2. Мороз В.В., Власенко А.В., Яковлев В.Н., Алексеев В.Г. Оптимизация ПДКВ у больных с острым респираторным дистресс-синдромом, вызванным прямыми и непрямыми повреждающими факторами. Общая реаниматология. 2012; 8 (3): 5—13. http://dx.doi.org/10. 15360/1813-9779-2012-3-5

3. Голубев А.М., Мороз В.В., Сундуков Д.В. Патогенез острого респираторного дистресс-синдрома. Общая реаниматология. 2012; 8 (4): 13—21. http://dx.doi.org/10.15360/1813-9779-2012-4-13

4. Кузовлев А.Н., Мороз В.В., Голубев А.М., Половников С.Г. Ингаляционные антибиотики в лечении тяжелой нозокомиальной пневмонии. Общая реаниматология. 2013; 9 (6): 61—70. http://dx.doi.org/10.15360/1813-9779-2013-6-61

5. Шабанов А.К., Хубутия М.Ш., Булава Г.В., Белобородова Н.В., Кузовлев А.Н., Гребенчиков О.А., Косолапов Д.А., Шпитонков М.И. Динамика уровня прокальцетонина при развитии нозокомиальной пневмонии у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой. Общая реаниматология. 2013; 9 (5): 11—17. http://dx.doi.org/10.15360/ 1813-9779-2013-5-11

6. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. Пневмония.

7. М.: МИА; 2006: 464.

8. Hoyert D.L., Xu J. Deaths: preliminary data for 2011. Natl. Vital Stat.

9. Rep. 2012; 61 (6): 1—51. PMID: 24984457

10. Benson H., Akbarian M., Adler L.N., Abelmann W.H. Hemodynamic effects of pneumonia. I. Normal and hypodynamic responses. J. Clin. Invest. 1970; 49 (4): 791—798. PMID: 5443179

11. Dremsizov T., Clermont G., Kellum J.A., Kalassian K.G., Fine M.J., Angus D.C. Severe sepsis in communityacquired pneumonia: when does it happen, and do systemic inflammatory response syndrome criteria help predict course? Chest. 2006; 129 (4): 968—978. http://dx.doi.org/10. 1378/chest.129.4.968. PMID: 16608946

12. Синопальников А.И., Зайцев А.А. Ведение больных внебольничной пневмонией, «не отвечающих» на антибактериальную терапию. Рос. мед. вести. 2010; 15 (1): 4—16.

13. Кузьков В.В., Киров М.Ю. Инвазивный мониторинг гемодинамики в интенсивной терапии и анестезиологии. Архангельск: Северный Государственный медицинский университет; 2008: 241.

14. Кузьков В.В., Орлов М.М., Крючков Д.А., Суборов Е.В., Бьертнес Л.Я., Киров М.Ю. Оценка внесосудистой воды легких во время обширных торакальных вмешательств и в послеоперационном периоде. Общая реаниматология. 2012; 8 (5): 31—37. http://dx.doi.org/10.15360/1813-9779-2012-5-31

15. Ленькин А.И., Захаров В.И., Сметкин А.А., Ленькин П.И., Киров М.Ю. Взаимосвязь между церебральной оксигенацией и показателями гемодинамики и транспорта кислорода при хирургической коррекции комбинированных приобретенных пороков сердца. Общая реаниматология. 2012; 8 (6): 23—30. http://dx.doi.org/10. 15360/181397792012623

16. Lim W., van der Eerden M., Laing R., Boersma W., Karalus N., Town G., Lewis S., Macfarlane J. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003; 58 (5): 377—382. http://dx.doi.org/ 10.1136/thorax.58.5.377. PMID: 12728155

17. Rivers E., Nguyen B., Havstad S., Ressler J., Muzzin A., Knoblich B., Peterson E., Tomlanovich M.; Early GoalDirected Therapy Collaborative Group. Early goaldirected therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N. Engl. J. Med. 2001; 345 (19): 1368—1377. http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa010307. PMID: 11794169

18. Cordemans C., De Laet I., Van Regenmortel N., Schoonheydt K., Dits H., Huber W., Malbrain M. Fluid management in critically ill patients: the role of extravascular lung water, abdominal hypertension, capillary leak, and fluid balance. Ann. Intensive Care. 2012; 2 (Suppl 1): S1. http://dx.doi.org/10.1186/2110-5820-2-S1-S1. PMID: 22873410

19. Durairaj L., Schmidt G. Fluid therapy in resuscitated sepsis less is more. Chest. 2008; 133 (1); 252—263. http://dx.doi.org/10.1378/chest.07 1496. PMID: 18187750

20. Сметкин А.А., Киров М.Ю. Мониторинг венозной сатурации в анестезиологии и интенсивной терапии. Общая реаниматология. 2008; 4 (4): 86—90. http://dx.doi.org/10.15360/1813-9779-2008-4-86

21. Jansen T.C., van Bommel J., Bakker J. Blood lactate monitoring in critically ill patients: a systematic health technology assessment. Crit. Care Med. 2009; 37 (10): 2827—2839. http://dx.doi.org/10.1097/ CCM.0b013e3181a98899. PMID: 19707124