Системная гемодинамика и спланхнический кровоток в условиях предоперационной эпидуральной аналгезии на фоне интраабдоминальной гипертензии при острой толстокишечной непроходимости

Цель: изучить влияние эпидуральной аналгезии на внутрибрюшное давление и спланхнический кровоток в предоперационном периоде. Материал и методы. Исследования спланхнического кровотока выполнены у 74 больных с синдромом интраабдоминальной гипертензии (возраст 76 (71/79) лет) при острой непроходимости кишечника раковой этиологии. Допплерография проводилась на ультразвуковой системе Philips HD 11 XE. Изучали гемодинамические показатели в чревном стволе, селезеночной, общей печеночной и верхнебрыжеечной артериях на 1—3—5-м часах предоперационной подготовки. Параллельно регистрировали сердечный индекс, общее периферическое сосудистое сопротивление, внутри-брюшное давление (ВБД), рассчитывали абдоминальное перфузионное давление (АПД). В зависимости от использования эпидуральной аналгезии (ЭА) в предоперационном периоде больные разделены на две группы (1-я (без ЭА) n=32 и 2-я (с ЭА) n=42). Результаты триплексного сканирования сосудов брюшной полости указывали, что в обеих группах исходно отмечалось достоверное снижение спланхнического кровотока от нормы за счет спазма исследуемых артерий ЧС, ОПА, СА, ВБА — уменьшение диаметра (Д) на 15, 23, 29, 33% и объемной скорости кровотока (ОСК) на 51, 34, 53, 42% при повышении индекса резистентности (ИР) на 47, 23, 31, 14%, соответственно. Одновременно регистрируемые значения ВБД и АПД были в пределах 21 (20/21) и 73 (55/84) мм рт. ст., соответственно. К 5-му часу в 1 группе прогрессировало снижение Д и ОСК в ЧС, ОПА, СА, ВБА на 22, 26, 36, 37% и 55, 38, 58, 47%, соответственно, увеличение ИР на 64, 44, 67, 30%. Значения ВБД и АПД прежние. Во 2 группе к 5-му часу — обратная тенденция в виде незначительного роста Д и ОСК в ЧС, ОПА, СА, ВБА с аналогичными изменениями к норме на 15, 21, 29, 31% и 40, 29, 42, 32%, соответственно, и снижения ИР на 13, 6, 16, 4%, при этом снизились параметры ВБД и АПД. Заключение. Включение эпидуральной аналгезии в предоперационную подготовку больных с ОТКН позволило не только уменьшить интраабдоминальную гипер-тензию, но и улучшить спланхнический кровоток по данным допплерографии. Ключевые слова: синдром интраабдоми-нальной гипертензии, острая толстокишечная непроходимость, эпидуральная аналгезия, спланхнический кровоток.

intraabdominal hypertension, acute colonic obstruction, epidural analgesia, splanchnic blood flow.

1. Чернов В.Н., Белик Б.М.

2. Бабков О.В., Беляев A.M., Луфт В.М.Прогностический индекс риска у больных колоректальным раком, осложненным острой кишечной непроходимостью.Вестн. Рос. воен.-мед. академии.2008; 4 (24 приложение): 132—133.

3. Alonso-Inigo J.M., Fas MJ., Osca V., Nacher A., LlopisJ.E.Goal-directed fluid and hemodynamic therapy in major colon surgery with the pressure recording analytical method cardiac output monitor (Most Care®-PRAM®): prospective analysis of 58 patients.Crit. Care.2012; 16 (Suppl 1): 242.

4. Giraud R., Siegenthaler N., Morel D.R., Bendjelid K.The Brody effect to detect hypovolemia in clinical practice.Crit. Care.2012; 16 (Suppl 1): 232.

5. Селиванова А.В., Яковлев В.Н., Мороз В.В., Марченков Ю.В., Алексеев В.Г.Изменения гормонально-метаболических показателей у пациентов, находящихся в критическом состоянии.Общая реаниматология.2012; 8 (5): 70—76.

6. Стаканов А.В.Мониторинг интраабдоминальной гипертензии и его роль у лиц с острой толстокишечной непроходимостью в предоперационном периоде.Вестн. интенс. терапии.2008; 5: 161 — 164.

7. Панова Н.Г., Онегин МА.Влияние внутрибрюшного давления на прогнозирование течения заболевания у больных с острой кишечной непроходимостью.Фундаментальные исследования.2007; 10: 14—1

8. Тимербулатов В.М., Фаязов Р.Р., Мехдиев Д.И., Тимербулатов Ш.В., Гареев Р.Н.Диагностика и хирургическое лечение острой толстокишечной непроходимости, осложненной интраабдоминальной ги-пертензией.Креативная хирургия и онкология.2010; 2: 4—11.

9. Хрипун А.И., Кузнецов Н.А., Махуова Г.Б., Перевезенцев И.Ю., Сат-торов ИА.Синдром интраабдоминальной гипертензии. История и современное состояние вопроса (обзор литературы).Бюл. ВСНЦСОРАМН.2010; 3: 374—378.

10. Cheatham M.L., Malbrain M.L., Kirkpatrick A., Sugrue M., Parr M., De Waele J., Balogh Z., Leppдmemi A., Olvera C., Ivatury R., DAmours S., Wendon J, Hillman K., Wilmer A.Results from International Conference of Experts on Intra-abdominal Hypertension and Abdominal Compartment Syndrome.Intensive Care Med.2007; 33 (6): 951—962.

11. VidalM.G., Ruiz Weisser J, Gonzalez F., Toro MA., Loudet C., Balasini C., Canales H., Reina R., Estenssoro E.Incidence and clinical effects of intra-abdominal hypertension in critically ill patients.Crit. Care Med.2008; 36 (6): 1823—1831.

12. Токмакова Т.О., Пермякова С.Ю., Киселева А.В., Шукевич Д.Л., Григорьев Е.В.Мониторинг микроциркуляции в критических состояниях: возможности и ограничения.Общаяреаниматология.2012; 8 (2): 35—38.

13. Olofsson PH., Berg S., Ahn H.C., Brudin L.H., Vikstm;m T.,Johansson K.J.Gastrointestinal microcirculation and cardiopulmonary function during experimentally increased intra-abdominal pressure.Crit. Care Med.2009; 37 (1): 230—239.

14. Мороз В.В., Добрушина О.Р., Стрельникова Е.П., Корниенко А.Н., Зи-нина Е.П.Предикторы кардиальных осложнений операций на органах брюшной полости и малого таза у больных пожилого и старческого возраста.Общаяреаниматология.2011; 7 (5): 28—33.

15. Cheatham M.L., Malbrain M.L.Cardiovascular implications of abdominal compartment syndrome.Acta Clin. Belg. Suppl.2007; 1: 98—112.

16. Cheatham M.L., White M.W., Sagraves S.G., Johnson J.L., Block E.F.Abdominal perfusion pressure: a superior parameter in the assessment of intraabdominal hypertension.J. Trauma.2000; 49 (4): 621—626.

17. Дворецкий С.Ю., Беляев A.M.Возможности нестандартных подходов к лечению острой толстокишечной непроходимости.Мед. акад. журн.2007; 7 (3): приложение 10: 270—271.

18. Veering B.T.Hemodynamic effects of central neural blockade in elderly patients.Can. J. Anaesth.2006; 53 (2): 117—121.

19. Овечкин А.М.Безопасна ли ГЭА? Спинальная и эпидуральная анестезия в хирургии: клиническое значение и влияние на исход лечения. Избранные лекции по регионарной анестезии и лечению послеоперационной боли, 2006—2009. Выпуск 1. Петрозаводск: ИнтелТек; 2011: 92—93.

20. Стаканов А.В., ЗаболотскихИ.Б.Эффективность коррекции интра-абдоминальной гипертензии в условиях эпидурального блока у больных с острой толстокишечной непроходимостью в предоперационном периоде.Вестн. интенс. терапии.2008; 5: 167—169.

21. Стаканов А.В., Зиборова Л.Н., Поцелуев Е.А., Мусаева Т.С., Заболотских И.Б.Прогностическая ценность шкал у пациентов с различным уровнем постоянного потенциала при острой толстокишечной непроходимости.Общая реаниматология.2012; 8 (3): 36—41.

22. Леонтьев С.Н., Совцов С.А., Пошивалов В.Ю.Диагностическая ценность допплерографии при механической кишечной непроходимости.Вестн. хирургии.2002; 161 (2): 37—39.

23. Шульгина Л.Э., Куликов В.П., Хорев Н.Г.Ультразвуковая диагностика патологии брюшной аорты и ее висцеральных ветвей. В кн.:Куликов В.П. (ред.).Ультразвуковая диагностика сосудистых заболеваний. М.: СТРОМ; 2007: 467—492.

24. Ball L., Corradi F., Pelosi P.Ultrasonography in critical care medicine: The WAMS Approach.ICU Management (the official management and practice journal).2012; 12 (2): 30—33.

25. Sugrue M., Buhkari Y.Intra-abdominal pressure and abdominal compartment syndrome in acute general surgery.WorldJ. Surg.2009; 33 (6): 1123—1127.

26. SzturzP., MacaJ., NeiserJ.,Jahoda J., Kula R., TichyJ.T.Tight control of fluid balance may reduce incidence of intraabdominal hypertension in patients after major abdominal surgery and trauma: a pilot study.Crit. Care.2012; 16 (Suppl 1): 240.

27. Malbrain M.L., De Laet I.E., De Waele J.J.IAH/ACS: the rationale for surveillance.WorldJ. Surg.2009; 33 (6): 1110—1115.

28. Van Aken H.Thoracic epidural anesthesia and analgesia and outcome. SAJAA. 2008; 14 (1): 19—20.

29. Соколенко Г.В.Алгоритм профилактики и коррекции артериальной гипотонии при регионарной анестезии.Вестн. интенс. терапии.2004; 5: 77—78.

30. Карпун Н.А., Мороз В.В., Афонин А.И.Оптимизация инотропной поддержки у пострадавших с политравмой и острой сердечной недостаточностью.Общая реаниматология.2011; 7 (4): 48—55.

31. Арутюнов А.Г., Бурков С.Г., Букова Л.В., Бурдина Е.Г.Особенности гемодинамики сосудов брюшной полости у пациентов, страдающих язвенной болезнью, по данным ультразвуковой допплерографии.Медицинский журнал «SonoAce-Ultrasound».Раздел: УЗИ в гастроэнтерологии. 2006; 14.

32. Белоконев В.И., Гинзбург Л.Б., Катков С.А., Богатов В.Ю., Вострецов Ю.А., Бабаев А.П.Способы профилактики абдоминального ком-партмент-синдрома у больных с острой кишечной непроходимостью и перитонитом.Вестн. Санкт-Петербургского университета. Серия11(Медицина).2008; 2: 128—134.

33. Беляев A.M., Дворецкий С.Ю.Анализ результатов лечения больных с острой кишечной непроходимостью опухолевого генеза.Вестн. Рос. воен.-мед. академии.2007; 1 (17 приложение): 694—695.

34. Важенин А.В., Маханьков Д.О., Сидельников С.Ю.Результаты лечения больных с опухолевой толстокишечной непроходимостью.Хирургия.2007; 4: 49—53.

35. De Waele J.J., De Laet I., Kirkpatrick A.W., Hoste E.Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome.Am. J. KidneyDis. 2011; 57 (1): 159—169.

36. Diebel L.N., Dulchavsky S.A., Brown W.J.Splanchnic ischemia and bacterial translocation in the abdominal compartment syndrome.J. Trauma.1997; 43 (5): 852—855.

37. Markogiannakis H., Messaris E., Dardamanis D., Pararas N., Tzertzemelis D., Giannopoulos P., Larentzakis A., Lagoudianakis E., Manouras A., Bramis I.Acute mechanical bowel obstruction: clinical presentation, etiology, management and outcome.WorldJ. Gastroenterol.2007; 13 (3): 432—4

38. Romano S., Lombardo P., Cinque T., Tortora G., Romano L.Acute colonic disease: how to image in emergency.Eur. J. Radiol.2007; 61 (3): 424—432.

39. Косовских А.А., Кан С.Л., Чурляев Ю.А., Золоева О.С., Баранов А.А.Функциональное состояние микроциркуляции кишечника при разлитом перитоните.Общаяреаниматология.2012; 8 (2): 33—37.

40. Scheppach W.Abdominal compartment syndrome.Best Pract. Res. Clin.Gastroenterol.2009; 23 (1): 25—33.

41. Кунцевич Г.И., Белолапатко Е.А.Цветовое допплерографическое картирование и импульсная допплерография абдоминальных сосудов. В кн.: Ультразвуковая допплеровская диагностика сосудистых заболеваний.Никитин Ю.М., Труханов А.И. (ред.).М.: Видар; 1998: 297—329.