ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЙ В СИСТЕМЕ ГЕМОСТАЗА ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ВАРФАРИНА У БОЛЬНЫХ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

Цель работы. Выявление ранних изменений в системе гемостаза при терапии варфарином у кардиохирургических больных путем комплексной оценки гемостатического статуса пациентов.

Материалы и методы. Исследовано 75 пациентов, проходивших кардиохирургическое лечение. Все пациенты получали варфарин (продолжительность лечения больных — 5±1,5 суток). Для оценки гемостатического статуса больных использовали лабораторные методы, включающие определение рутинных показателей коагулограммы, тромбодинамики (время задержки Tlag и скорости роста сгустка (Vs), исследования концентрации II, VII, IX, X факторов).

Результаты. Установлено, что у 28%больных показатель МНО находился в области свыше 3.0. Установлена корреляция Tlag с  MНО (R2=0,66). Оба показателя имеют сравнительно высокую корреляцию с концентрацией FII и FX (R2=0,50 и 0,40 для Tlag, R2=0,53 и 0,48 для МНО) и не коррелируют с концентрацией FIX (R2=0,20 для Tlag и 0,34 для МНО). Однако наблюдается расхождение в случае концентрации FVII: корреляция для Tlag отсутствует (R2=0,20), тогда как для МНО она достаточно высока (R2=0,42). Параметр Vs не коррелирует с МНО (R2=0,24) и концентрацией факторов свертывания (R2<0,1). Обнаружена высокая корреляция между концентрациями факторов FII и FX (R2=0,87), корреляция между концентрациями всех других пар факторов свертывания существенно ниже (R20,45). Отсутствие корреляции такого показателя тромбодинамики как скорость роста сгустка от концентрации факторов указывает на то, что варфарин действует преимущественно на фазу активации свертывания, но не на фазу распространения сгустка.

Заключение. Слабая корреляция факторов свертывания между собой (за исключением пары фактор II — фактор X) указывает на индивидуальный ответ больных на лечение варфарином и необходимость мониторинга состояния гемостаза не по отдельным белкам, а глобальными тестами. Параметр Tlag в тромбодинамике отражает эффект варфарина пропорционально МНО. Варфарин практически не влияет на скорость роста сгустка Vs, поэтому данный параметр можно использовать для оценки прокоагулянтного состояния пациента, не компенсируемого приемом варфарина.

1. Сычев Д.А., Антонов И.М., Загребин С.В., Гасанов Н.А., Кукес В.Г. Алгоритмы дозирования варфарина, основанные на результатах фармакогенетического тестирования: реальная возможность оптимизации фармакотерапии. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2007; 3 (2): 59—68.

2. Хруслов М.В., Лобачев В.И., Уханова Ю.И. Эффективность централизованного мониторинга международного нормализованного отношения при лечении варфарином. Тромбоз, гемостаз и реология. 2014; 1 (57): 36—40.

3. Кропачева Е.С. Актуальные вопросы терапии варфарином для практикующих врачей. РМЖ. Кардиология. 2012; 20 (14): 686—692.

4. Кропачева Е.С., Панченко Е.П. Основы терапии антагонистами витамина К для практикующих врачей. РМЖ. Кардиология. 2009; 17 (8): 507—513.

5. Shuaib W., Iftikhar H., Alweis R., Shahid H. Warfarin therapy: survey of patients` knowledge of their drug regimen. Malays. J. Med. Sci. 2014; 21 (4): 37—41. PMID: 25977620

6. Wu L., Chang Q., Wang T., Zhang Z., Lou Y. Clinical observation of post operativ warfarin anticoagulation in 300 patients undergoing mitral valve replacement with a carbomedics mechanical valve. Heart Surg. Forum. 2015; 18 (2): E063—E066. http://dx.doi.org/10.1532/hsf.1241. PMID: 25924034

7. EntezariMaleki T., Dousti S., Hamishehkar H., Gholami K. A systematic review on comparing two common models for management of warfarin therapy. Pharmacistled service versus usual medical care. J. Clin. Pharmacol. 2015; [Epub ahead of print]. http://dx.doi.org/10.1002/jcph.576. PMID: 26100092

8. Maxwell W.D., Shrader S.P., Moore K.G., Lu Z.K., White S.F. Survey of pharmacists’ subtherapeutic INR management and anticoagulation bridging practices. J. Clin. Pharm. Ther. 2015; [Epub ahead of print]. http://dx.doi.org/10.1111/jcpt.12300. PMID: 26086075

9. Hawes E.M., Viera A.J. Anticoagulation: choosing the optimal anticoagulant. FP Essent. 2014; 422: 18—23. PMID: 25033002

10. Macedo A.F., Bell J., McCarron C., Conroy R., Richardson J., Scowcroft A., Sunderland T., Rotheram N. Determinants of oral anticoagulation control in new warfarin patients: analysis using data from Clinical Practice Research Datalink. Thromb. Res. 2015; [Epub ahead of print]. http://dx.doi.org/10.1016/j.thromres.2015.06.007. PMID: 26073321

11. Chou A.Y., Mancini G.B. Warfarin monotherapy in atrial fibrillation patients with stable coronary disease one year after myocardial infarction/stent: two birds with one stone? Can. J. Cardiol. 2015; [Epub ahead of print]. http://dx.doi.org/10.1016/j.cjca.2015.03.007. PMID: 26111669

12. Cai J., Preblick R., Zhang Q., Kwong W.J. Utilization of parenteral anticoagulants and warfarin: impact on the risk of venous thromboembolism recurrence in the outpatient setting. Am. Health Drug Benefits. 2014; 7 (8): 444—451. PMID: 25558306

13. Jung K.H., Yu K.H., Kim Y.D., Park J.M., Hong K.S., Rha J.H., Kwon S.U., Bae H.J., Heo J.H., Lee B.C., Yoon B.W. Antithrombotic management of patients with nonvalvular atrial fibrillation and ischemic stroke or transient ischemic attack: executive summary of the Korean Clinical Practice Guidelines for Stroke. J. Stroke. 2015; 17 (2): 210—215. http://dx.doi.org/10.5853/jos.2015.17.2.210. PMID: 26060808

14. Синауридзе Е.И., Пантелеев М.А., Бутылин А.А., Мельник К.С., Румянцев А.Г., Атауллаханов Ф.И. Новые подходы к антикоагулянтной терапии. Современные медицинские технологии. 2012; 9: 40—43.

15. Вавилова Т.В., Белявская О.О., Крупоткина И.Г., Мнускина М.М. Возможности портативных экспресскоагулометров в контроле терапии варфарином. Лабораторная диагностика. 2015; 5: 2—4.

16. Панченко Е.П., Кропачева Е.С. Рекомендации по антитромботической терапии у больных со стабильными проявлениями атеротромбоза. Институт клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова ФГУ РКНПК Росмедтехнологий. М.; 2009.

17. Christensen T.D. Selfmanagement of oral anticoagulation therapy methodological and clinical aspects. Dan. Med. Bull. 2011; 58 (5): B4284. PMID: 21535992

18. Roberts H.R., Hoffman M., Monroe D.M. A cellbased model of thrombin generation. Semin. Thromb. Hemost. 2006; 32 (Suppl 1): 32—38. http://dx.doi.org/10.1055/s2006939552. PMID: 16673264

19. Серебрийский И.И. «Глобальные» и «локальные» тесты системы гемостаза в диагностике гиперкоагуляционного синдрома. Справочник заведующего клиникодиагностической лабораторией. 2012; 12: 27—34.

20. Пантелеев М.А., Котова Я.Н., Токарев А.А., Атауллаханов Ф.И. Механизмы регуляции свертывания крови. Тер. архив. 2008; 80 (7): 88—91. PMID: 18763608

21. Бутылин А.А., Пантелеев М.А., Атауллаханов Ф.И. Пространственная динамика свертывания крови. Рос. хим. журнал. 2007; 51 (1): 45—50.

22. Romney G., Glick M. An updated concept of coagulation with clinical implications. J. Am. Dent. Assoc. 2009; 140 (5): 567—574. http://dx.doi.org/10.14219/jada.archive.2009.0227. PMID: 19411526

23. Wajima T., Isbister G.K., Duffull S.B. A comprehensive model for the humoral coagulation network in humans. Clin. Pharmacol. Ther. 2009; 86 (3): 290—298. http://dx.doi.org/10.1038/clpt.2009.87. PMID: 19516255

24. Любошевский П.А., Забусов А.В., Артамонова Н.И. Влияние области операции и метода анестезии на нарушения гемостаза. Общая реаниматология. 2009; 5 (4); 13—17. http://dx.doi.org/10.15360/1813-9779-2009-4-13

25. Никифоров Ю.В., Чернышева Г.Г., Молчанова Л.В. Оценка гемостаза больных ишемической болезнью сердца при хирургической реваскуляризации миокарда. Общая реаниматология. 2009; 5 (4): 5—8. http://dx.doi.org/10.15360/1813-9779-2009-4-5