ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ДИНАМИКА КИСЛОРОДНОГО БАЛАНСА У ПОСТРАДАВШИХ С ПОВРЕЖДЕНИЯМИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ, ОСЛОЖНЕННЫМИ ОСТРОЙ МАССИВНОЙ КРОВОПОТЕРЕЙ

Цель исследования: провести анализ состояния кислородного баланса у пострадавших с повреждениями органов брюшной полости и острой кровопотерей в период оперативного вмешательства и остановки кровотечения.

Материалы и методы: в исследованную группу были включены 50 пострадавших - 49 мужчин и 1 женщина среднего возраста 33 (25,75; 44,5) года, с повреждениями органов брюшной полости, осложнившимися острой массивной кровопотерей, требующими проведения экстренного оперативного вмешательства. Тяжесть состояния пациентов по шкале ISS оценивалась в 38 (27,75; 48) баллов. В работе исследовались: объём кровопотери, уровень гемоглобина, гематокрит, газовый состав крови, показатели кислородного баланса, кислотно-основное состояние, содержание электролитов, состояние тканевого метаболизма. Проводилось непрерывное миниинвазивное определение показателей центральной гемодинамики. Статистическую обработку материала проводили с помощью программы SPSS (SPSS Inc., USA).

Результаты: при поступлении в операционную показатели системной гемодинамики пострадавших не отражали тяжести их состояния. Имелись признаки гиповолемии при нормальных сосудистом тонусе и сердечном выбросе. В то же время тяжесть состояния пострадавших демонстрировали показатели кислородного баланса - высокие ИПО₂ и КЭO₂, и низкая S_vО₂. Эти данные свидетельствовали о том, что в период травмы пострадавшие перенесли тяжёлый эпизод дыхательной или циркуляторной гипоксии, которая к моменту поступления в операционную была корригирована в период оказания первичной помощи и при транспортировке, и пострадавшие имели лабораторные признаки «кислородной задолженности». К завершению операции показатели ИПО₂ сохранялись высокими вместе с ростом КЭO₂. Но низкие значения C_vO₂, P_vO₂, S_vО₂ свидетельствовали о сохраняющейся циркуляторной недостаточности.

Выводы: Пациенты с развившимися в послеоперационном периоде осложнениями уже поступали в операционную с выраженными нарушениями транспорта кислорода. Пострадавшие не выходили из состояния шока, ведущую роль в сохранении которого играла низкая производительность сердца. Выявлено наличие связи между летальными исходами в послеоперационном периоде и величиной СИ в конце операции у данной категории пострадавших. 

1. Valetova V.V., Ermolov A.S., Timerbaev V.H., Dragunov A.V. The influence of intraoperative infusion-transfusion therapy on massive blood loss patients lethality. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2012; 2: 23-27. [In Russ.]

2. Yakovlev A.Yu., Yemelyanov N.V., Mukhina I.V., Dvornikov A.V., Snopova L.B., Kalentyev G.V., Ryabikov D.V., Mineyeva N.V. Choice of an Infusion Agent for the Prevention of Multiple Organ Dysfunction in Acute Massive Blood Loss (Experimental Study). General Reanimatology. 2010; 3: 48-51. [In Russ.]

3. Gorodetsky V.M. Modern philosophy of transfusion therapy for traumatic massive blood loss. Gematologiya i Transfusiologiya. 2012; 3: 3-5. [In Russ.]

4. Zyblev S.L., Dundarov Z.A. The state of metabolism in experimental acute massive blood loss depending on the conducted therapy. Surgery News. 2013; 5 (21): 3-10. [In Russ.]

5. Akaraborworn. O. Damage control resuscitation for massive hemorrhage. Chin J Traumatol. 2014; 17 (2):108-111. PMID:24698581.

6. Shoemaker W.C., Appel P.L., Waxman K., Schwartz S., Chang P. Clinical trial of survivors' cardiorespiratory patterns as therapeutic goals in critically ill postoperative patients. Crit. Care Med. 1982; 10: 398–403. PMID:7042206

7. Adamczyk S., Robin E., Barreau O., Fleyfel M., Tavernier B., Lebuffe G., Vallet B. Contribution of central venous oxygen saturation in postoperative blood transfusion decision. Ann. Fr. Anesth. Reanim. 2009; 28: 522–530. PMID:19467825. DOI:10.1016/j.annfar.2009.03.013

8. Ilyinsky A.A., Molchanov I.V. Effects of hydroxyethylated starch in different concentrations on homeostasis during the perioperative period. Gematologiya i Transfusiologiya. 2011; 2: 13-18. [In Russ.]

9. Stukanov M.M., Lukach V.N., Girsh A.O., Yudakova T.N., Gorin P.V., Chugulev I.A., Maksimishin S.V., Rybakov I.A. Comparative study of infusion therapy options in patients with hemorrhagic shock. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2011; 2: 27-30. [In Russ.]

10. Gerasimov L.V., Moroz V.V., Isakova A.A. Microrheological Disorders in Critical Conditions. General Reanimatology. 2010; 1: 74-78. [In Russ.]

11. Hébert P.C., Wells G., Blajchman M.A., Marshall J., Martin C., Pagliarello G., Tweeddale M., Schweitzer I., Yetisir E. A. Multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. Transfusion Requirements in Critical Care Investigators, Canadian Critical Care Trials Group. N. Engl. J. Med. 1999; 340 (6): 409–417. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199902113400601. DOI: 10.1056/NEJM199902113400601

12. Iudakova T.N., Girsh A.O., Macsimishin S.V., Malcov O.A. Relations of cardiovascular system and endothelial dysfunction indicators in patients with hemorrhagic shock. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2013; 6: 11-14. [In Russ.]

13. Gerecht R. The lethal triad. Hypothermia, acidosis & coagulopathy create a deadly cycle for trauma patients. JEMS. 2014; 39 (4): 56-60. PMID:24779101

14. Nascimento B., Callum J., Rubenfeld G., Neto J.B., Lin Y., Rizoli S. Clinical review: Fresh frozen plasma in massive bleedings - more questions than answers. Crit. Care. 2010; 14: 202. http://ccforum.biomedcentral.com/articles/10.1186/cc8205. PMCID: PMC2875489

15. Borovkova N.V., Valetova V.V., Timerbayev V.Kh., Kazakov M.G., Nikitina O.V., Khvatov V.B. Leukocytic Response and Peripheral Venous Blood Lymphocyte Apoptosis as a Marker of Tissue Ischemia in Acute Massive Blood Loss. General Reanimatology. 2013; 4: 18-22. [In Russ.]

16. Bunn F., Trivedi D., Ashraf S. Colloid solutions for fluid resuscitation. Cochrane Database Syst Rev. 2011; 16 (3): CD001319. PMID:21412871.

17. Boldt J., Ince C. The impact of fluid therapy on microcirculation and tissue oxygenation in hypovolemic patients: a review. Int. Care Med. 2010; 36: 1299–1308. PMID:20502873. DOI: 10.1007/s00134-010-1912-7

18. Kosovskikh A.A., Churlyaev Yu.A., Kan S.L., Lyzlov A.N., Kirsanov T.V., Vartanyan A.R. Central Hemodynamics and Microcirculation in Critical Conditions. General Reanimatology. 2013; 1: 18-22. [In Russ.]

19. De Backer D., Ortiz J.A., Salgado D. Coupling microcirculation to systemic hemodynamics. Curr. Opin. Crit. Care. 2010; 16: 250–254. DOI:10.1097/MCC.0b013e3283383621. PMID:20179590.

20. Bekar L.K., Wei H.S., Nedergaard M. The locus coeruleus-norepinephrine network optimizes coupling of cerebral blood volume with oxygen demand. JCBFM. 2012; 32 (12): 2135-2145. PMCID:PMC3519408. DOI:10.1038/jcbfm.2012.115

21. Shoemaker W.C., Appel P.L., Kram H.B. Hemodynamic and oxygen transport responses in survivors and nonsurvivors of high-risk surgery. Crit. Care Med. 1993; 21 (7): 977–990. PMID:8319478

22. Epstein C.D., Henning R.J. Oxygen transport variables in the identification and treatment of tissue hypoxia. Heart Lung. 1993; 22 (4): 328-345. PMID:8360067

23. Shoemaker W.C., Appel P.L., Kram H.B. Shoemaker, W.C. Measurement of tissue perfusion by oxygen transport patterns in experimental shock and in high-risk surgical patients. Int. Care Med. 1990; 16 Suppl. 2: S135–144. PMID:2289979

24. Bouglé A., Harrois A., Duranteau J. Resuscitative strategies in traumatic hemorrhagic shock. Ann. Int. Care. 2013; 3:1. PMCID:PMC3626904. DOI:10.1186/2110-5820-3-1

25. Lyuboshevsky P.A., Artamonova N.I., Ovechkin A.M. Hemostasis disturbances as the component of the surgical stress-response and possibilities of their correction. Anesteziologiya i Reanimatologiya. 2012; 3: 44-48. [In Russ.]

26. Moroz V.V., Myagkova E.A., Sergunova V.A., Gudkova O.E., Ostapchenko D.A., Chernysh A.M., Reshetnyak V.I. Morphological Features of Red Blood Cells in Patients with Severe Concomitant Injury. General Reanimatology. 2013; 3: 14-23. [In Russ.]

27. Yakovlev A.Yu., Kichin V.V., Nikolsky V.O., Kalentyev G.V., Ryabikov D.V. Ryabikova M.A., Protasov D.M., Galanina T.A., Smerkalov A.Yu., Evdokimova O.S. Efficacy of Employment of Isotonic Sterofundin after Experimental Hemorrhagic Shock. General Reanimatology. 2013; 3: 24-29.

28. Dawes R., Thomas G.O. Battlefield resuscitation. Curr. Opin. Crit. Care. 2009; 15: 527–535. DOI:10.1097/MCC.0b013e32833190c3. PMID:19812487.

29. Alam H.B., Rhee P. New developments in fluid resuscitation. Surg. Clin. North. Am. 2007; 87: 55–72. PMID:17127123. DOI: 10.1016/j.suc.2006.09.015.

30. ATLS: Advanced Trauma Life Support Program for Doctors. Committee on Trauma, American College of Surgeons.-8th ed. Chicago: American College of Surgeons, 2008.

31. Beekley A.C. Damage control resuscitation: a sensible approach to the exsanguinating surgical patient. Crit. Care Med. 2008; 36 (7): 267-274. PMID:18594252. DOI:10.1097/CCM.0b013e31817da7dc

32. Bouillon B., Brohi K., Hess J.R., Holcomb J.B., Parr M.J., Hoyt D.B. Educational initiative on critical bleeding in trauma. J. Trauma. 2010; 68 (1): 225–230. PMID:20065778. DOI:10.1097/TA.0b013e3181c42815

33. Amato M.B., Barbas C.S., Medeiros D.M., Magaldi R.B., Schettino G.P., Lorenzi-Filho G., Kairalla R.A., Deheinzelin D., Munoz C., Oliveira R., Takagaki T.Y., Carvalho C.R. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N. Engl. J. Med. 1998; 338: 347–354. PMID:9449727 DOI: 10.1056/NEJM199802053380602.

34. Boyd O., Grounds R.M., Bennett E.D. A randomized clinical trial of the effect of deliberate perioperative increase of oxygen delivery on mortality in high-risk surgical patients. JAMA. 1993; 270 (22): 2699-707. PMID:7907668

35. DOI:10.1002/14651858.CD001319.pub3

36. Callum, J.L., Callum J.L., Rizoli S. Plasma transfusion for patients with severe hemorrhage: what is the evidence? Transfusion. 2012; 52 (1): 30-37. PMID:22578369. DOI:10.1111/j.1537-2995.2012.03621.x

37. Spahn D.R., Leone B.J., Reves J.G., Pasch T. Cardiovascular and coronary physiology of acute isovolemic hemodilution: a review of nonoxygen-carrying and oxygen-carrying solutions. Anesth. Analg.1994; 78: 1000–1021. PMID:8160966

38. Carrico C.J., Canizaro P.C., Shires G.T. Fluid resuscitation following injury: Rationale for the use of balanced salt solutions. Crit. Care Med. 1976; 4: 46-54. PMID:819213

39. Mitra B., Mori A., Cameron P.A., Fitzgerald M., Paul E., Street A. Fresh frozen plasma (FFP) use during massive blood transfusion in trauma resuscitation. Injury. 2010; 41 (1): 35-39. PMID:19833331. DOI: 10.1016/j.injury.2009.09.029

40. Frith D., Brohi K. The acute coagulopathy of trauma shock: clinical relevance. Surgeon. 2010; 8 (3): 159-163. PMID:20400026. DOI: 10.1016/j.surge.2009.10.022

41. Cherkas, D. Traumatic hemorrhagic shock: advances in fluid management. Emerg. Med. Pract. 2011; 13 (11): 1-19. PMID:22164397

42. Stainsby D., MacLennan S., Thomas D., Isaac J., Hamilton P.J. Guidelines on the management of massive blood loss. Br. J. Haematol. 2006; 135: 634–641. PMID:17107347. DOI:10.1111/j.1365-2141.2006.06355.x

43. Shoemaker W.C., Kvetan V., Fyodorov V., Kram H.B. Clinical algorithm for initial fluid resuscitation in disasters. Crit. Care Clin. 1991; 7 (2): 363–381.

44. Thorsen K., Ringdal K.G., Strand K., Søreide E., Hagemo J., Søreide K. Clinical and cellular effects of hypothermia, acidosis and coagulopathy in major injury. Br. J. Surg. 2011; 98: 894–907. PMID:21509749. DOI:10.1002/bjs.7497

45. Nascimento B., Callum J., Rubenfeld G., Neto J.B., Lin Y., Rizoli S. Clinical review: Fresh frozen plasma in massive bleedings - more questions than answers. Crit. Care. 2010; 14: 202. PMCID:PMC2875489. DOI:10.1186/cc8205

46. Cohen, M.J. Towards hemostatic resuscitation: the changing understanding of acute traumatic biology, massive bleeding, and damage-control resuscitation. Surg. Clin. North Am. 2012; 92 (4): 877-891. PMID:22850152. DOI:10.1016/j.suc.2012.06.001