Ранняя диагностика острого повреждения почек при операциях на открытом сердце с искусственным кровообращением

Цель исследования . Анализ информативности новых методов ранней диагностики острого повреждения почек (ОПП) для определения тактики лечения после операций на сердце с искусственным кровообращением (ИК). Материал и методы. Обследовали больных обоих полов до и после операций на сердце с ИК. При проведении ИК поддерживали пер-фузионный индекс 2,5±0,4 л/мин/м2, умеренную гипотермию, среднее АД 60—100 мм рт. ст. Образцы мочи брали через 4—6 и 16—18 часов после окончания ИК и центрифугировали. Ассоциированный с нейтрофильной желатиназой липока-лин (NGAL) мочи определяли на анализаторе Abbott Architect i1000sr. Предложенный Abbott Diagnostics уровень отсечения (cutoff) 132 нг/мл. Использовали непараметрические методы статистики для описания групп и межгрупповых различий, достоверность при p<0,05. Анализ диагностической точности теста проводили с помощью построения характеристической (receiver-operator characteristic (ROC) кривой. Результаты. Сформировали 2 группы. 1-я: 14 больных с ОПП по RIFLE (2004). В 5-и случаях ОПП 1-й стадии прогрессирования заболевания повышения NGAL мочи не отмечено. У 8 из 9 пациентов с ОПП 2—3 стадии через 4—6 часов после ИК NGAL мочи >200 нг/мл. Двум потребовалась заместительная почечная терапия (ЗПТ), наблюдали восстановление функции почек. У 2-х больных летальный исход вследствие дыхательной и сердечной недостаточности. Группа — 2-я: 61 пациент без ОПП: у 59-и NGAL мочи ниже, у 2-х — выше принятого cutoff. Летальных исходов не отмечено. ОПП развилось у пациентов с более продолжительным ИК и поперечным пережатием аорты, низким предоперационным гемоглобином, получившим больше доз донорской крови. При ОПП 1-3 стадии: чувствительность NGAL 57,1% (доверительный интервал (ДИ) 95%: 28,9—82,2), специфичность 96,7% (ДИ 95%: 88,6—99,5), при ОПП 2—3 стадии чувствительность 88,9% (ДИ 95%: 51,7—98,2) специфичность 97% (ДИ 95%: 89,5—99,5). Заключение. Определять NGAL мочи следует на базе лабораторных платформ через 4—6 часов после длительного ИК и пережатия аорты, переливании двух и более доз крови. Повышение NGAL мочи высокочувствительно для ОПП 2—3 стадии, полезно для оценки показаний к началу ЗПТ. Ключевые слова: операции на сердце с искусственным кровообращением, острое поражение почек, NGAL мочи, отношение альбумина к креатинину мочи.

1. Rosner M. H., Okusa M. D.Clin. J. Am. Soc. Nephrol.

2. Kilo J., MargreiterJ.E.,RuttmannE.,Laufer G., BonattiJ. O.Slightly elevated serum creatinine predicts renal failure requiring hemofiltration after cardiac surgery.Heart Surg. Forum.2005; 8 (1): E34—E38.

3. Elahi M. M, Lim M. Y.,Joseph R. N., Dhannapuneni R.R.,Spyt T. J.Early hemofiltration improves survival in post-cardiotomy patients with acute renal failure.Eur. J. Cardiothorac. Surg.2004; 26 (5): 1027—1031.

4. Perez-Valdivieso J. R., Monedero P., Vives M., Garcia-Fernandez N., Bes-Rastrollo M.Cardiac-surgery associated acute kidney injury requiring renal replacement therapy. A Spanish retrospective case-cohort study.BMC Nephrol.2009; 10: 27.

5. КорниенкоА. Н, ДобрушинаО. Р., ЗининаЕ. П.Профилактика кар-диальных осложнений внесердечных операций.Общаяреаниматология.2011; 7 (5): 57—66.

6. Prowle J. R, Bellomo R.Continuous renal replacement therapy: recent advances and future research.Nat. Rev. Nephrol.2010; 6 (9): 521—529.

7. Bapat V., Sabetai M, Roxburgh J., Young C., Venn G.Early and intensive continuous veno-venous hemofiltration for acute renal failure after cardiac surgery.Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg.2004; 3 (3): 426—430.

8. Барбараш Л. С., Плотников Г. П., Шукевич Д. Л., Хаес Б. Л., Шукевич Л. Е., Чурляев Ю. А., Григорьев Е. В.Обоснование ранней заместительной почечной терапии при полиорганной недостаточности.Общая реаниматология.2010; 6 (6): 29—33.

9. Барбараш Л. С., Попков А. П., Херасков В. Ю., Плотников Г. П., Шукевич Д. Л., Григорьев Е. В.Эффективность заместительной почечной терапии при кардиогенном шоке, осложненном полиорганной недостаточностью.Общая реаниматология.2011;

10. 7 (5): 32—35.

11. Табакьян Е. А., Партигулов С. А., Савушкина Т. Н., Лепилин М. Г., Акчурин Р. С.Гемофильтрация и гемодиализ в профилактике и лечении острой почечной недостаточности после операций на сердце с искусственным кровообращением.Общая реаниматология.2012; 8 (1): 36—40.

12. Данилов И. А., Овечкин А. М.Полиорганная недостаточность: состояние проблемы и современные методы лечения с использованием низкопоточных мембранных технологий.Общаяреаниматология.

13. 2011; 7 (6): 66—71.

14. Bellomo R., Ronco C., Kellum J. A., Mehta R. L., Palevsky P.; Acute Dialysis Quality Initiative workgroup.Acute renal failure &#8212; definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group.Crit. Care.2004; 8 (4): R204—R2

15. Mehta R. L., KellumJ. A., Shah S. V., Molitoris B. A., Ronco C., Warnock D. G., Levin A.; Acute Kidney Injury Network.Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury.Crit. Care.2007; 11 (2): R31.

16. Bennett M., Dent C. L., Ma Q., Dastrala S., Grenier F., Workman R., Syed H., Ali S., Barasch J, Devarajan P.Urine NGAL predicts severity of acute kidney injury after cardiac surgery: a prospective study.Clin. J. Am. Soc. Nephrol.2008; 3 (3): 665—673.

17. Nejat M., Pickering J. W., Devarajan P., Bonventre J. V., Edelstein C. L., Walker R. J., Endre Z. H.Some biomarkers of acute kidney injury are increased in pre-renal acute injury.Kidney Int.2012; 81 (12): 1254—1262.

18. KoynerJ. L., GargA. X., Coca S. G., SintK., Thiessen-Philbrook H., Patel U. D., Shlipak M. G,. Parikh C. R.; TRIBE-AKI Consortium.Biomarkers predict progression of acute kidney injury after cardiac surgery.J. Am. Soc. Nephrol.2012; 23 (5): 905—914.

19. Cowland J. B., Borregaard N.Molecular characterization and pattern of tissue expression of the gene for neutrophil gelatinase-associated lipocalin from humans.Genomics.1997; 45 (1): 17—23.

20. Schmidt-Ott K. M., Mori K., Li J. Y., Kalandadze A., Cohen D.J.,DevarajanP.,Barasch J.Dual action of neutrophil gelatinase-associat-ed lipocalin.J. Am. Soc. Nephrol.2007; 18 (2): 407—413.

21. Mori K., Lee H. T., RapoportD.,DrexlerI.R.,FosterK.,Yang J., Schmidt-OttK.M.,ChenX.,LiJ.Y.,WeissS.,Mishra J., Cheema F.H.,MarkowitzG.,Suganami T., SawaiK.,MukoyamaM.,KunisC.,DAgatiV.,Devarajan P., Barasch J.Endocytic delivery of lipocalinsiderophore-iron complex rescues the kidney from ischemia-reperfusion injury.J. Clin. Invest.2005; 115 (3): 610—621.

22. Schmidt-Ott K. M., Mori K., Kalandadze A., LiJ. Y., Paragas N.,Nicholas T., Devarajan P., Barasch J.Neutrophil gelatinase-associated lipocalin-medi-ated iron traffic in kidney epithelia.Curr. Opin. Nephrol. Hypertens.2006; 15 (4): 442—449.

23. Haase M., Bellomo R., Devarajan P., Schlattmann P., Haase-Fielitz A.; NGAL Meta-analysis Investigator Group.Accuracy of neutrophil gelati-nase-associated lipocalin (NGAL) in diagnosis and prognosis in acute kidney injury: a systematic review and meta-analysis.Am. J. Kidney Dis.2009; 54 (6): 1012—1024.

24. Cullen M. R., Murray P. T., Fitzgibbon M. C.Establishment of a reference interval for urinary neutrophil-gelatinase-associated lipocalin.Ann. Clin. Biochem.2012; 49 (Pt 2): 190—193.

25. ФлетчерР., ФлетчерС., ВагнерЭ.Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. М.: МедиаСфера; 1998: 70,95,344.

26. Englberger L., Suri R. M., Li Z., Casey E. T., Daly R. C., Dearani J. A., Schaff H. V.Clinical accuracy of RIFLE and Acute Kidney Injury Network (AKIN) criteria for acute kidney injury in patients undergoing cardiac surgery.Crit. Care.2011; 15 (1): R16.

27. Thakar C. V., Arrigain S., Worley S., Yared J. P., Paganini E. P.A clinical score to predict acute renal failure after cardiac surgery.J. Am. Soc. Nephrol.2005; 16 (1): 162—168.

28. Karkouti K., Wijeysundera D. N., Yau T. M., Callum J. L., Cheng D. C., Crowther M., Dupuis J. Y., Fremes S. E., Kent B., Laflamme C., Lamy A., Legare J. F., Mazer C. D., McCluskey S. A., Rubens F. D., Sawchuk C., Beattie W. S.Acute kidney injury after cardiac surgery: focus on modifiable risk factors.Circulation.2009; 119 (4): 495—502.

29. Roscitano A., Benedetto U., Goracci M., Capuano F., Lucani R., Sinatra R.Intraoperative continuous venovenous hemofiltration during coronary surgery.Asian Cardiovasc. Thorac. Ann.2009; 17 (5): 462—466.

30. Tuladhar S. M., Puntmann V. O., Soni M., Punjabi P. P., Bogle R. G.Rapid detection of acute kidney injury by plasma and urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin after cardiopulmonary bypass.J. Cardiovasc. Pharmacol.2009; 53 (3): 261—266.

31. Xin C., Yulong X., Yu C., Changchun C., Feng Z., Xinwei M.Urine neu-trophil gelatinase-associated lipocalin and interleukin-18 predictacute kidney injury after cardiac surgery.Ren Fail.2008; 30 (9): 904—913.

32. Lima E. D., Miranda R., Machado M.Role of neutrophil gelatinase-asso-ciated lipocalin (NGAL) in the early diagnosis of acute kidney injury after cardiopulmonary bypass.J. Am. Soc. Nephrol.2008; 19 (3): 569A.

33. Koyner J. L., Bennett M. R., Worcester E. M., MaQ.,RamanJ.,JeevanandamV.,Kasza K.E.,O&#8217;Connor M. F., KonczalD.J.,TrevinoS.,Devarajan P., Murray P. T.Urinary cystatin C as an early biomarker of acute kidney injury following adult cardiothoracic surgery.Kidney Int.2008; 74 (8): 1059—1069.

34. Wagener G., GubitosaG., Wang S., Borregaard N., Kim M., Lee H. T.Urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin and acute kidney injury after cardiac surgeryAm. J. Kidney Dis.2008; 52 (3): 425—433.

35. Wagener G, Jan M., Kim M., MoriK.,Barasch J.M.,Sladen R. N., Lee H. T.Association between increases in urinary neutrophil gelatinase-associ-ated lipocalin and acute renal dysfunction after adult cardiac surgery.Anesthesiology.2006; 105 (3): 485—491.

36. Dent C. L., Ma Q., Dastrala S., Bennett M., Mitsnefes M. M., Barasch J., Devarajan P.Plasma neutrophil gelatinase-associated lipocalin predicts acute kidney injury, morbidity and mortality after pediatric cardiac surgery: a prospective uncontrolled cohort study.Crit. Care.2007; 11 (6): R127.

37. Cruz D., de Cal M., Garzotto F., Perazella M. A., Lentini P., Corradi V., Piccinni P., Ronco C.Plasma neutrophil gelatinase-associated lipocalin is an early biomarker for acute kidney injury in an adult ICU population.Intensive Care Med.2010; 36 (3): 444—451.

38. Constantin J. M., Futier E., PerbetS.,RoszykL.,LautretteA.,Gillart T., Guerin R., Jabaudon M., Souweine B., Bazin J. E., Sapin V.Plasma neu-trophil gelatinase-associated lipocalin is an early marker of acute kidney injury in adult critically ill patients: a prospective study.J. Crit. Care.2010 25 (1): 176. e1 — 176. e6.

39. Haase-Fielitz A., Bellomo R., Devarajan P., Story D., Matalanis G., Dragun D., Haase M.Novel and conventional serum biomarkers predicting acute kidney injury in adult cardiac surgery—a prospective cohort study.Crit. Care Med.2009; 37(2): 553—560.