Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта при антитромботической терапии

Использование антитромботических средств (АТС) играет важную роль в предупреждении угрожающих жизни кардиоваскулярных осложнений. К сожалению, применение АТС ассоциируется с широком спектром нежелательных реакций со стороны пищеварительной системы. Повсеместное, неуклонно растущее использование АТС делает эту проблему одной из наиболее актуальных  для современной  медицины.

Цель исследования — изучить характер повреждения пищеварительной системы у больных, принимавших АТС.

Материал и методы. Обследовали 672 больных, 91,0% мужчин, 46,7±17,4 лет с изменениями со стороны пищеварительной системы, возникшими на фоне приема различных АТС. Из них: 71 поступил для лечения после желудочно-кишечного (ЖК)-кровотечения, остальные — в связи с наличием жалоб со стороны пищеварительной системы или выявления эрозивно-язвенных изменений пищеварительной системы в результате  эндоскопического исследования. Оценивали: источники ЖК-кровотечения, характер жалоб, эндоскопическую картину в зависимости от приема различных АТС (низкие дозы аспирина, варфарин, клопидагрел, дабигатран, ривароксабан, низкомолекулярный гепарин, комбинированная терапия), а также наличие факторов риска ЖК-осложнений.

Результаты. Источниками ЖК-кровотечения (n=71) были язвы и/или эрозии  желудка  — 39,4%, язвы и/или эрозии двенадцатиперстной кишки (ДПК) — 21,1%, язвы или эрозии толстой кишки — 28,2%, источник остался неизвестен  в 11,3% случаев. Большинство из 672 обследованных больных имели жалобы на чувство тяжести в эпигастрии — 62,8%, гастралгии — 46,7%, изжогу — 34,3%. При эндоскопическом обследовании эрозивный эзофагит были выявлен у 13,2%, язвы желудка и/или ДПК у 11,6%, множественные (  10) эрозии желудка  или  ДПК  у 17,1%, единичные  эрозии  желудка  или  ДПК  у 24,4%, отсутствие  эрозивно-язвенных изменений лишь у 32,3%. H.pylori был выявлен  у 57,9% больных. Существенных отличий  в структуре  изменений верхних отделов пищеварительной системы у пациентов, получавших различные АТС, не было, за исключением  более высокой  частоты  эрозивного  эзофагита  у принимавших дабигатран  (16,8%).  Пожилой возраст (  65 лет), язвенный анамнез, сопутствующий прием НПВП, H.pylori и курение ассоциировались с достоверно  большей частотой патологических изменений пищеварительной системы. Наличие гастралгий не коррелировало с развитием эрозивно-язвенных изменений.

Заключение. У большинства пациентов, получавших АТС, отмечается появление эрозивно-язвенных изменений пищеварительной системы, которые могут стать источником кровотечения.

1. Мороз Е.В., Каратеев А.Е., Крюков Е.В., Чернецов В.А. Желудочнокишечные кровотечения при использовании новых пероральных антикоагулянтов: эпидемиология, факторы риска, лечение и профилактика. Науч.-практ. ревматология. 2017; 55 (6): 675-684. DOI: 10.14412/1995-4484-2017-675-684

2. Weitz J.I., Jaffer I.H., Fredenburgh J.C. Recent advances in the treatment of venous thromboembolism in the era of the direct oral anticoagulants. F1000Res. 2017; 6: 985. DOI: 10.12688/f1000research.11174.1. PMID: 28713563

3. Deutsch D., Boustière C., Ferrari E., Albaladejo P., Morange P.E., Benamouzig R. Direct oral anticoagulants and digestive bleeding: therapeutic management and preventive measures. Therap. Adv. Gastroenterol. 2017; 10 (6): 495-505. DOI: 10.1177/1756283X17702092. PMID: 28567119

4. Hsu P.I., Tsai T.J. Epidemiology of upper gastrointestinal damage associated with low-dose aspirin. Curr. Pharm. Des. 2015; 21 (35): 5049-5055. DOI: 10.2174/1381612821666150915104800. PMID: 26369688

5. Cheung K.S., Leung W.K. Gastrointestinal bleeding in patients on novel oral anticoagulants: risk, prevention and management. World J. Gastroenterol. 2017; 23 (11): 1954-1963. DOI: 10.3748/wjg.v23.i11.1954. PMID: 28373761

6. Eikelboom J.W., Wallentin L., Connolly S.J., Ezekowitz M., Healey J.S., Oldgren J., Yang S., Alings M., Kaatz S., Hohnloser S.H., Diener H.C., Franzosi M.G., Huber K., Reilly P., Varrone J., Yusuf S. Risk of bleeding with 2 doses of dabigatran compared with warfarin in older and younger patients with atrial fibrillation: an analysis of the randomized evaluation of long-term anticoagulant therapy (RE-LY) trial. Circulation. 2011; 123 (21): 2363-2372. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.004747. PMID: 21576658

7. Здравоохранение в России. 2017. Статистический сборник Росстата. М.; 2017: 170.

8. Загородний Н.В. Некоторые статистические данные об эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов в РФ за 2014–2015 годы. Лидер мнений. 2017; 3: 12-18.

9. Thomopoulos K.C., Mimidis K.P., Theocharis G.J., Gatopoulou A.G., Kartalis G.N., Nikolopoulou V.N. Acute upper gastrointestinal bleeding in patients on long-term oral anticoagulation therapy: endoscopic findings, clinical management and outcome. World J. Gastroenterol. 2005; 11 (9): 1365-1368. DOI: 10.3748/wjg.v11.i9.1365. PMID: 15761977

10. Rubin T.A., Murdoch M., Nelson D.B. Acute GI bleeding in the setting of supratherapeutic international normalized ratio in patients taking warfarin: endoscopic diagnosis, clinical management, and outcomes. Gastrointest. Endosc. 2003; 58 (3): 369-373. DOI: 10.1067/S0016-5107(03) 00010-5. PMID: 14528210

11. Каратеев А.Е., Насонова В.А. Развитие и рецидивирование язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты: влияние стандартных факторов риска. Тер. архив. 2008; 80 (5): 62–66. PMID: 18590118

12. Каратеев А.Е. Лечение бисфосфанатами и патология пищевода. Совр. ревматология. 2010; 3: 73-79.

13. Wood M., Shaw P. Pradaxa-induced esophageal ulcer. BMJ Case Rep. 2015; 2015: pii: bcr2015211371. DOI: 10.1136/bcr-2015-211371. PMID: 26452739

14. Singh S., Savage L., Klein M., Thomas C. Severe necrotic oesophageal and gastric ulceration associated with dabigatran. BMJ Case Rep. 2013; 2013: pii: bcr2013009139. DOI: 10.1136/bcr-2013-009139. PMID: 23608859

15. Izumikawa K., Inaba T., Mizukawa S., Kawai Y., Sakakihara I., Ishikawa S., Miyoshi M., Wato M., Kawai K. Two cases of dabigatran-induced esophageal ulcer indicating the usefulness of drug administration guidance. Nihon Shokakibyo Gakkai Zasshi. 2014; 111 (6): 1096-1104. PMID: 24898488

16. Scheppach W., Meesmann M. Exfoliative esophagitis while taking dabigatran. Dtsch. Med. Wochenschr. 2015; 140 (7): 515-518. DOI: 10.1055/s-0041-101313. PMID: 25826037

17. Okada M., Okada K. Exfoliative esophagitis and esophageal ulcer induced by dabigatran. Endoscopy. 2012; 44 Suppl 2 UCTN: E23-E24. DOI:10.1055/s-0031-1291503. PMID: 22396259

18. Toya Y., Nakamura S., Tomita K., Matsuda N., Abe K., Abiko Y., Orikasa S., Akasaka R., Chiba T., Uesugi N., Sugai T., Matsumoto T. Dabigatraninduced esophagitis: the prevalence and endoscopic characteristics. J. Gastroenterol. Hepatol. 2016; 31 (3): 610-614. DOI: 10.1111/jgh.13024. PMID: 26102078

19. Vicente V., Martín A., Lecumberri R., Coll-Vinent B., Suero C., GonzálezPorras J.R., Marco P., Mateo J., Roldán V., Soulard S., Crespo C., Camats M.; Grupo DECOVER. Clinical perspectives on the management of bleeding in patients on oral anticoagulants: the DECOVER Study (DElphi Consensus on oral COagulation and therapy action reVERsal). Emergencias. 2017; 29 (1): 18-26. PMID: 28825264

20. Lanas-Gimeno A., Lanas A. Risk of gastrointestinal bleeding during anticoagulant treatment. Expert Opin. Drug Saf. 2017; 16 (6): 673-685. DOI: 10.1080/14740338.2017.1325870. PMID: 28467190

21. Albaladejo P., Samama C.M., Sié P., Kauffmann S., Mémier V., Suchon P., Viallon A., David J.S., Gruel Y., Bellamy L., de Maistre E., Romegoux P., Thoret S., Pernod G., Bosson J.L.; GIHP-NACO Study Group. Management of severe bleeding in patients treated with direct oral anticoagulants: an observational registry analysis. Anesthesiology. 2017; 127 (1): 111-120. DOI: 10.1097/ALN.0000000000001631. PMID: 28410272

22. Lauffenburger J.C., Rhoney D.H., Farley J.F., Gehi A.K., Fang G. Predictors of gastrointestinal bleeding among patients with atrial fibrillation after initiating dabigatran therapy. Pharmacotherapy. 2015; 35 (6): 560-568. DOI: 10.1002/phar.1597. PMID: 26044889

23. Каратеев А.Е., Цурган А.В., Мороз Е.В. Helicobacter pylori у больных ревматическими заболеваниями: частота инфицированности и оценка эффективности альтернативной схемы эрадикационной терапии. РМЖ. 2017; 25 (17): 1220-1224.

24. Каратеев А.Е., Мороз Е.В., Цурган А.В., Гонтаренко Н.В. Нужно ли проводить эрадикацию Helicobacter pylori у больных с эрозиями и язвами, возникшими на фоне терапии нестероидными противовоспалительными препаратами? Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. 2016; 26 (6): 5-17. DOI: 10.22416/1382-4376-2016-6-5-17

25. Andersen I.B., Jørgensen T., Bonnevie O., Grønbaek M., Sørensen T.I. Smoking and alcohol intake as risk factors for bleeding and perforated peptic ulcers: a population-based cohort study. Epidemiology. 2000; 11 (4): 434-439. DOI: 10.1097/00001648-200007000-00012. PMID: 10874551

26. Kang J.M., Kim N., Lee B.H., Park H.K., Jo H.J., Shin C.M., Lee S.H., Park Y.S., Hwang J.H., Kim J.W., Jeong S.H., Lee D.H., Jung H.C., Song I.S. Risk factors for peptic ulcer bleeding in terms of Helicobacter pylori, NSAIDs, and antiplatelet agents. Scand. J. Gastroenterol. 2011; 46 (11): 1295-1301. DOI: 10.3109/00365521.2011.605468. PMID: 21815866

27. Strate L.L., Singh P., Boylan M.R., Piawah S., Cao Y., Chan A.T. A prospective study of alcohol consumption and smoking and the risk of major gastrointestinal bleeding in men. PLoS One. 2016; 11 (11): e0165278. DOI: 10.1371/journal.pone.0165278. PMID: 27824864.