Комплексное лечение стерильного панкреонекроза

Проведен ретроспективный анализ клинического течения и мероприятий по интенсивной терапии 496 больных со стерильным панкреонекрозом (классификация острого панкреатита — Атланта, 1992 г.) за период 2000—2007 гг. Диагноз стерильного панкреонекроза (СПН) устанавливали по комплексу клинических, биохимических, инструментальных исследований (УЗИ брюшной полости, гастродуоденоскопия, при необходимости диагностическая лапароскопия). При поступлении у 5,6% больных выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия, у 49,0% больных декомпрессия вирсунгова протока путем аспирации панкреатического сока. В 75,8% наблюдений осуществляли эндоскопическую назоинтестинальную интубацию. При развитии ферментативного перитонита производили лапароскопическое дренирование брюшной полости пятью дренажами для перитониального лаважа (65,5%). Эффективность лечебных мероприятий оценивали по течению и исходу заболевания. Анализировали 14 суточную летальность, клиническую и морфологическую регрессию панкреонекроза, частоту развития местных осложнений (острые жидкостные скопления (ОЖС), частоту развития инфицированного панкреонекроза (ИПН). Результаты. По тяжести исходного состояния больные распределены на две группы. Группу I (SAPS < 9; средний балл 7,4±0,8) составили 338 из 496 (68,4%) больных, группу II (SAPS > 9; средний балл 12,5±1,8) — 158 (31,6%) больных. Исходная тяжесть состояния больных определялась различным объемом поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Летальный исход в I группе — 7,1%, во II группе — 19,0% (p=0,000). Общая летальность составила — 10,9%. Прекращение и обратное развитие некротических изменений в ткани поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки наблюдали в I группе в 49,7% случаев, во II группе только у 12,7% больных (p=0,000). Формирование ОЖС диагностированы в группе I у 43,2% больных, в группе II у 68,4% больных (p=0,000). На снижение летальности при СПН, независимо от тяжести состояния больных по SAPS, оказывали влияние адекватная стимуляция кишечника, нутритивная поддержка, антибактериальная терапия. Абортивное течение СПН в обеих группах чаще регистрировали при проведении сбалансированной многокомпонентной инфузионной терапии в первые сутки заболевания. В I группе больных регресс некроза отмечался также при использовании клинически эффективных: стимуляции ЖКТ, медикаментозной седации, блокаде секреторной функции железы, нутритивной поддержке, антибактериальной терапии, а во II группе — только при адекватной пролонгированной эпидуральной анестезии. Формирование ОЖС в I группе реже отмечено при использовании аналогов соматостотина, комплексной инфузионной терапии, во II группе — при адекватной нутритивной поддержке. Уменьшение случаев инфицирования СПН в обеих группах отмечено при эффективной стимуляции ЖКТ, антибиотикотерапии, а в группе I также при сбалансированном питании (зондовое, парентеральное). Таким образом, проведение адекватной консервативной комплексной интенсивной терапии в группе больных с исходной тяжестью состояние менее 9 баллов по шкале SAPS позволяет значительно улучшать клиническое течение и исходы заболевания. Результаты ИТ хуже при обширном поражении поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки (SAPS > 9). Ключевые слова: панкреонекроз, интенсивная терапия.

1. Нестеренко Ю. А., Михайлусов С. В., Лаптев В. В. и соавт.

2. Нестеренко Ю. А., Шаповальянц С. Г., Михайлусов С. В., Иманали-ев М. Р.Компьютерная эхотомография в диагностике и лечении острого панкреатита. М.; 1995. 83.

3. Нестеренко Ю. А., Лаптев В. В., Михайлусов С. В. и соавт.Лечение панкреонекроза. Росс. медицинский журн. 2002; 1: 3—10.

4. Бутров А. В., Яковлева Ю. В., Борисов А. Ю., Рыбина Д. Н.Современные коллоидные плазмозамещающие растворы в интенсивной терапии гиповолемии. Consilium medicum. Приложение. Хирургия. 2005; 2: 32—35.

5. Вашетко Р. В., Толстой А. Д., Курыгин А. А. и соавт.Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. СПб.; 2000. 320.

6. Костюченко А. Л., Филин В. И.Неотложная панкреатология. СПб.; 2000. 480.

7. Ступин В. А., Михайлусов С. В., Лаптев В. В. и соавт.Роль эндоскопической назоинтестинальной интубации в лечении стерильного панкреонекроза. Сборник научных работ, посвященный 25-летию городской клинической больницы №15 г. Москвы имени О. М. Филатова. М.; 2006. 248—254.

8. Нестеренко Ю. А., Лаптев В. В., Михайлусов С. В.Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. М.; 2004. 304.

9. Нестеренко Ю. А., Шаповальянц С. Г., Лаптев В. В., Михайлусов С. В.Основные принципы лечения больных острым панкреатитом. Хирургия 1994; 1: 3—6.

10. Hartwig W., Werner J., Uhl W., Buchler M. W.Management of infection in acute pancreatitis. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2002; 9 (4): 423—428.

11. Mayerle J., Simon P., Kraft M. et al.Conservative treatment of acute pancreatitis. Med. Klin. (Munich). 2003; 98 (12): 744—749.

12. Nigro C., Brisinda G., Matera D. et al.Treatment of pancreatic necrosis and secondary pancreatic infections. Chir. Ital. 2002; 54 (4): 455—468.