Коррекция гемодинамики гипертоническим раствором хлорида натрия при критических состояниях

Цель исследования — оценка возможностей малообъемной гипертонической инфузии с позиций ранней целенаправленной терапии критических состояний хирургических больных.

Материалы и методы. 29-и больным (SAPS II 47,5±6,81 баллов), прооперированным по поводу разлитого перитонита (24), тяжелой сочетанной травмы с повреждением органов груди и/или живота (5), имеющим клинические и лабораторные признаки системной воспалительной реакции, для достижения целевых значений среднего артериального давления (АД), центрального венозного давления (ЦВД), насыщения кислородом крови в центральной вене (ScvO2) и диуреза, внутривенно вводили 4 мл/кг 7,5% раствора хлорида натрия (ГР) и коллоидного раствора с последующей инфузионной и, по показаниям, инотропной поддержкой гемодинамики на протяжении 6 часов. Мониторировались плазменная концентрация натрия, хлора, лактата, кислотно-основное состояние и осмотическое давление крови.

Результаты. До малообъемной поддержки кровообращения у больных отмечались критическая артериальная гипотензия, рефрактерная к проводимой инфузионной терапии, низкая ScvO2, олигурия. Инфузия ГР первоначально приводила у всех больных к быстрому подъему АД до целевого значения с его дальнейшей инфузионной поддержкой коллоидами, к которой у 12 больных потребовались дополнительная инфузия допмина, и у 3 — трансфузия эритроцитов. Это позволило за 6 часов стабилизировать на требуемом уровне АД у 25 больных, у 9 из которых показатели ЦВД только приблизились к целевому значению. В ответ на инфузию ГР у всех больных через 30—60 минут отмечалось достоверное повышение ScvO2 в среднем до 68%, причем у 14 из них ScvO2 превысила 70% . К 6 часам ScvO2 стабилизировалась на уровне своего целевого значения у 23 больных, т. е. у 79% исследованных. Введение ГР вызывало к этому времени выраженное увеличение диуреза. У больных с восстановленной функцией почек наблюдавшиеся гипернатриемия, гиперхлоремия с гиперхлоремическим ацидозом имели транзиторный характер.

Заключение. Результаты исследования показывают возможность включения малообъемной гипертонической инфузии в стартовый этап ранней целенаправленной терапии, конечный результат которого будет определяться восстановлением водно-электролитного гомеостаза организма.

1. Мороз В. В., Неверин В. К., Галушка С. В. и др. Клиническая оценка кислородного долга у больных с полиорганной недостаточностью. Анестезиология и реаниматология 2000; 6: 29—34.

2. Rivers E., Nguyen B., Havstad S. et al. Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group.Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N. Engl. J. Med. 2001; 345 (19): 1368—1377.

3. Рейнхарт К., Блус Ф. Транспорт кислорода и оксигенация тканей у пациентов отделения интенсивной терапии. В кн.: Недашковский Э. В. ( ред.). Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: Освежающий курс лекций. Архангельск; 2006. 188—193.

4. Marx G., Reinhart K. Venous oximetry. Curr. Opin Crit. Care 2006; 12 (3): 263—268.

5. Otero R. M., Nguyen H. B., Huang D. T. et al. Early goal-directed therapy in severe sepsis and septic shock revisited: concepts, controversies, and contemporary findings. Chest 2006; 130 (5): 1579—95.

6. Moore-Olufemi S., Xue H., Attuwaybi B. Resuscitation-induced gut edema and intestinal dysfunction. J. Trauma 2005; 58 (2): 264—270.

7. Kreimeier U., Messmer K. Small-volume resuscitation: from experimental evidence to clinical routine. Advantages and disadvantages of hypertonic solutions. Acta Anaesthesiol. Scand. 2002; 46: 625—638.

8. Oliveira R.P., Velasco I., Soriano F., Friedman G. Clinical review: Hypertonic saline resuscitation in sepsis. Crit. Care 2002; 6 (5): 418—423.

9. Rizoli S. B., Rhind S. G., Shek P. N. et al. The immunomodulatory effects of hypertonic saline resuscitation in patients sustaining traumatic hemorrhagic shock: a randomized, controlled, double-blinded trial. Ann. Surg. 2006; 243 (1): 47—57.

10. Hashiguchi N., Lum L., Romeril E. et al. Hypertonic saline resuscitation: efficacy may require early treatment in severely injured patients. J. Trauma 2007; 62 (2): 299—306.

11. Забусов А. В., Жбанников П. С., Денисенко И. Л. и др. Применение гипертонического раствора хлорида натрия в коррекции артериальной гипотензии у больных с эндогенной интоксикацией. Анестезиология и реаниматология 2001; 2: 55—57.

12. Garrido A. P., Cruz R. J., Poli de Figueiredo L. F., Rocha e Silva M. Small volume of hypertonic saline as the initial fluid replacement in experimental hypodynamic sepsis. Crit. Care 2006; 10 (2): R62.

13. Poli-de-Figueiredo L. F., Cruz R.J. Jr, Sannomiya P., Rocha-E-Silva M. Mechanisms of action of hypertonic saline resuscitation in severe sepsis and septic shock. Endocr. Metab. Immune Disord. Drug Targets 2006; 6 (2): 201—206.

14. Митен М. Гиперхлоремический ацидоз: механизмы развития и клиническое значение. В кн.: Недашковский Э. В. (ред.) Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: Освежающий курс лекций. Архангельск; 2006; 11. 194—199.