Анестетическое прекондиционирование миокарда и некоторые биохимические маркеры сердечной и коронарной недостаточности после операций аортокоронарного шунтирования

Цель исследования . Обосновать эффективность анестетического прекондиционирования (АПК) сердца севофлура-ном путем оценки характера восстановления сердечного ритма, послеоперационного уровня тропонина I и динамики содержания NT-proBNP у больных, перенесших операцию аортокоронарного шунтирования (АКШ) в условиях искусственного кровообращения (ИК). Материалы и методы. Обследовано 60 больных в возрасте 60,6±8 лет (M±o) после планового АКШ с применением ИК. Сформированы 2 равные группы: 1-я (ИИПА) — ингаляционная индукция и поддержание анестезии на основе севорана и фентанила с моделированием АПК; 2-я (ТВА) — тотальная внутривенная анестезия на основе пропофола и фентанила. В группе ИИПА выполнялась ингаляционная индукция севораном. За 10 минут до пережатия аорты с целью АПК дозу анестетика увеличивали до 2 МАК. В группе ТВА ингаляционные анестетики не применялись. Оценивали: характер восстановления сердечной деятельности; уровень NTpro-BNP после интубации трахеи, через 24 и 48 часов; уровень тропонина I через 24 ч после интубации трахеи. Результаты. Фибрилляция желудочков развилась у 1 больного из группы ТВА и потребовала дефибрилляции. Исходные уровни NTpro-BNP в группах были сопоставимы. Через 24 часа уровень его был выше в группе ТВА (более чем в 3 раза), чем в группе ИИПА (р<0,05). К исходу 2-х суток уровень NTpro-BNP в группе ТВА продолжал повышаться (до 480% от исходного), а в группе ИИПА возвращался к дооперационным значениям (р<0,05). Уровень тропонина I через 24 часа после интубации трахеи в группе ТВА был недостоверно выше, чем в группе ИИПА (р=0,1). Заключение. Севофлуран обладает кардиопро-текторными свойствами, выражающимися в предотвращении и/или снижении выраженности сердечной недостаточности после операций АКШ с применением ИК. Для подтверждения способности АПК севофлураном уменьшать повреждение кардиомиоцитов вследствие ишемии/реперфузии необходимо увеличение объема выборок. Ключевые слова: анестетическое прекондиционирование, севофлуран, NT-proBNP, тропонин I, сердечная недостаточность.

1. Григорьев Е.В., Гейзе А.В., Плотников Г.П., Сизова И.Н., Шукевич Д.Л., Сумин А.Н.Общая реаниматология.

2. Козлов И.А., Романов АА., Дзыбинская Е.В., Баландюк А.Е.Ингаляционный оксид азота для профилактики нарушения артериальной оксигенации при реваскуляризации миокарда с искусственным кровообращением.Общая реаниматология.2011; 7 (1): 31—35.

3. Корниенко А.Н., Добрушина О.Р., Зинина Е.П.Профилактика карди-альных осложнений внесердечных операций.Общая реаниматология.2011; 7 (5): 59—68.

4. Кричевский Л.А., Рыбаков В.Ю., Гусева О.Г., Харламова И.Е., Лямин А.Ю.Применение левосимендана в кардиоанестезиологии.Общая реаниматология.2011; 7 (4): 60—66.

5. Лихванцев В.В., Мороз В.В., Гребенчиков О.А., Гороховатский Ю.И., Заржецкий Ю.В., Тимошин С.С., Левиков Д.И., Шайбакова ВЛ.Ише-мическое и фармакологическое прекондиционирование.Общая реаниматология.2011; 7 (6): 59—6

6. Мороз В.В., Добрушина О.Р., Стрельникова Е.П., Корниенко А.Н., Зи-нина Е.П.Предикторы кардиальных осложнений операций на органах брюшной полости и малого таза у больных пожилого и старческого возраста.Общая реаниматология.2011; 7 (5): 28—33.

7. Бобошко В.А., Ломиворотов В.В., Чернявский А.М., Корнилов И.А., Князькова Л.Г.Сравнительная оценка профилактического использования внутриаортальной баллонной контрпульсации и левоси-мендана у пациентов ИБС с низкой фракцией выброса левого желудочка.Общая реаниматология.2011; 7 (1): 41—4

8. Лихванцев В.В., Гребенчиков О.А., Шапошников А.А., Борисов К.Ю., Черпаков Р.А., Шульгина Н.М.Фармакологическое прекондициони-рование: роль опиоидных пептидов.Общая реаниматология.2012; 8 (3): 51—55.

9. Лихванцев В.В., Гребенчиков О.А., Плотников Е.Ю., Борисов К.Ю., Шайбакова В.Л., Шапошников А.А., Черпаков Р.А., Шмелева Е.В.Механизмы фармакологического прекондиционирования мозга и сравнительная эффективность препаратов — ингибиторов гли-коген-синтетазы-киназы-3 бета прямого и непрямого действия (экспериментальное исследование).Общая реаниматология.2012; 8 (6): 37—42.

10. Шальнова С.А., Деев А.Д.Ишемическая болезнь сердца в России: распространенность и лечение (по данным клинико-эпидемиологи-ческих исследований).Тер. архив.2011; 83 (1): 7—12.

11. Bolli R., MarbanE. Molecular and cellular mechanisms of myocardial stunning.Physiol. Rev.1999; 79 (2): 609—634.

12. Gray R., Maddahi J., Berman D., Raymond M., Waxman A., Ganz W., Matloff J., Swan HJ.Scintigraphic and hemodynamic demonstration of transient left ventricular dysfunction immediately after uncomplicated coronary artery bypass grafting.J. Thorac. Cardiovasc. Surg.1979; 77 (4): 504—510.

13. Roberts A J., Spies S.M., Meyers S.N., Moran J.M., Sanders J.HJr., Lichtenthal P.R., Michaelis L.L.Early and long-term improvement in left ventricular performance following coronary bypass surgery.Surgery.1980; 88 (4): 467—475.

14. Mentzer R.M.Jr.Myocardial protection in heart surgery.J. Cardiovasc. Pharmacol. Ther.2011; 16 (3—4): 290—297.

15. Kloner R.A., Jennings R.B.Consequences of brief ischemia: stunning, preconditioning, and their clinical implications: Part 1.Circulation.2001; 104 (24): 2981—2989.

16. Bolli R., Hartley C.J., ChellyJ.E., PatelB.S., Rabinovitz R.S.,Jeroudi M.O., Roberts R., Noon G.An accurate, nontraumatic ultrasonic method to monitor myocardial wall thickening in patients undergoing cardiac surgery.J. Am. Coll. Cardiol.1990; 15 (5): 1055—1065.

17. Bolli R.Myocardial «stunning» in man.Circulation.1992; 86 (6): 1671 — 1691.

18. Bolli R.Mechanism of myocardial «stunning».Circulation.1990; 82 (3): 723—738.

19. ШевченкоЮ.Л., ГороховатскийЮ.И., АзизоваО.А., ГудымовичВ.Г.Севофлуран в кардиохирургии.Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия.2009; 2 (2): 58—65.

20. Лихванцев В.В., Мороз В.В., Гребенчиков О.А., Гороховатский Ю.И., Заржецкий Ю.В., Тимошин С.С., Левиков Д.И., Шайбакова В.Л.Ише-мическое и фармакологическое прекондиционирование.Общаяреаниматология.2012; 8 (1): 61—66.

21. Marczak J., Nowicki R., Kulbacka J., Saczko J.Is remote ischaemic preconditioning of benefit to patients undergoing cardiac surgery?Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg.2012; 14 (5): 634—639.

22. Thielmann M., Kottenberg E., Boengler K., Raffelsieper C., Neuhaeuser M., Peters J., Jakob H., Heusch G.Remote ischemic preconditioning reduces myocardial injury after coronary artery bypass surgery with crystalloid cardioplegic arrest.Basic Res. Cardiol.2010; 105 (5): 657—664.

23. Venugopal V., Hausenloy D.J., Ludman A., Di Salvo C., Kolvekar S., Yap J., Lawrence D., Bognolo J., Yellon D.M.Remote ischaemic preconditioning reduces myocardial injury in patients undergoing cardiac surgery with cold-blood cardioplegia: a randomized controlled trial.Heart.2009; 95 (19): 1567—1571.

24. Onorati F., Renzulli A., De Feo M., Santarpino G., Galdieri N., Quarto C., De Santo L.D., Cotrufo M.Myocardial protection with insulin car-dioplegia: who can really benefit?J. Cardiovasc. Surg. (Torino).2005; 46 (6): 569—576.

25. Wang X., Wei M., Kuukasjarvi P., Laurikka J., Jarvinen O., Rinne T., Honkonen E.L., Tarkka M.Novel pharmacological preconditioning with diazoxide attenuates myocardial stunning in coronary artery bypass grafting.Eur. J. Cardiothorac. Surg.2003; 24 (6): 967—973.

26. Cohen G., Borger M.A., Weisel R.D., Rao V.Intraoperative myocardial protection: current trends and future perspectives.Ann. Thorac. Surg.1999; 68 (5): 1995—2001.

27. De Hert S.G., Cromheecke S., ten Broecke P.W., Mertens E., De Blier I.G., Stockman B.A., Rodrigus I.E., Van der Linden PJ.Effects of propofol, des-flurane, and sevoflurane on recovery of myocardial function after coronary surgery in elderly high-risk patients.Anesthesiology.2003; 99 (2): 314—323.

28. Conzen P.F., Fischer S., Detter C., Peter K.Sevoflurane provides greater protection of the myocardium than propofol in patients undergoing off pump coronary artery bypass surgery.Anesthesiology.2003; 99 (4): 826—833.

29. Nader N.D., Li C.M., Khadra W.Z., Reedy R., Panos A.L.Anesthetic myocardial protection with sevoflurane.J. Cardiothorac. Vasc. Anesth.2004; 18 (3): 269—274.

30. De Hert S.G., ten Broecke P.W., Mertens E., Van Sommeren E.W., De Blier I.G., Stockman B.A., Rodrigus I.E.Sevoflurane but not propofol preserves myocardial function in coronary surgery patients.Anesthesiology.2002; 97 (1): 42—49.

31. Cromheecke S, Pepermans V., Hendrickx E., Lorsomradee S., ten Broecke P.W., Stockman B.A., Rodrigus I.E., De Hert S.G.Cardioprotective properties of sevoflurane in patients undergoing aortic valve replacement with cardiopulmonary bypass.Anesth. Analg.2006; 103 (2): 289—296.

32. De Hert S, Vlasselaers D., Barbe R., Ory J.P., Dekegel D., Donnadonni R., Demeere J.L., Mulier J., Wouters P.A comparison of volatile and non volatile agents for cardioprotection during on-pump coronary surgery.Anaesthesia.2009; 64 (9): 953—960.

33. Tomai F., De Paulis R., Penta de Peppo A., Colagrande L., Caprara E., Polisca P., De Matteis G., Ghini A.S., Forlani S., Colella D., Chiariello L.Beneficial impact of isoflurane during coronary bypass surgery on tro-ponin I release.G. Ital. Cardiol.1999; 29 (9): 1007—1014.

34. Belhomme D., Peynet J, Louzy M., LaunayJ.M., Kitakaze M., Menasche P.Evidence for preconditioning by isoflurane in coronary artery bypass graft surgery.Circulation.1999; 100 (19 Suppl): II340—II344.

35. СкрипкинЮ.В., БорисовК.Ю., ГребенниковОА.Глава 8. Ингаляционная индукция анестезии. В кн.:Лихванцев В.В. (ред.).Ингаляционная индукция и поддержание анестезии. М.: МИА; 2013: 164—183.

36. Gao W.D., Liu Y., Marban E.Selective effects of oxygen free radicals on excitation-contraction coupling in ventricular muscle implications for the mechanism of stunned myocardium.Circulation.1996; 94 (10): 2597—2604.

37. Bolli R., Patel B.S., Jeroudi M.O., Lai E.K., McCay P.B.Demonstration of free radical generation in «stunned» myocardium of intact dogs with the use of the spin trap a-phenyl n-tert-butyl nitrone.J. Clin. Invest.1988; 82 (2): 476—485.

38. Bolli R., Jeroudi M.O., Patel B.S., Aruoma O.I., Halliwell B., Lai E.K., McCay P.B.Marked reduction of free radical generation and contractile dysfunction by antioxidant therapy begun at the time of reperfusion. Evidence that myocardial «stunning» is a manifestation of reperfusion injury.Circ. Res.1989; 65 (3): 607—622.

39. Bolli R., PatelB.S., Jeroudi M.O., LiX.Y., TrianaJ.F., Lai E.K., McCay P.B.Iron-mediated radical reactions upon reperfusion contribute to myocar-dial «stunning».Am. J. Physiol.1990; 259 (6 Pt 2): H1901—H1911.

40. Sun J.Z., Kaur H., Halliwell B., Li X.Y., Bolli R.Use of aromatic hydroxyla-tion of phenylalanine to measure production of hydroxyl radicals after myocardial ischemia in vivo. Direct evidence for a pathogenetic role of the hydroxyl radical in myocardial stunning.Circ. Res.1993; 73 (3): 534—549.

41. Murry C.E., Jennings R.B., Reimer K.A.Preconditioning with ischemia: a delay of lethal cell injury in ischemic myocardium.Circulation.1986; 74 (5): 1124—1136.

42. Cave A.C., Hearse D.J.Ischaemic preconditioning and contractile function: studies with normothermic and hypothermic global ischaemia.J. Mol. Cell Cardiol.1992; 24 (10): 1113—1123.

43. ЛомиворотовВ.В., ПономаревД.Н., ШмыревВА., КнязъковаЛ.Г., МогутноваТА.Применение дистанционного ишемического пре-кондиционирования у кардиохирургических больных.Общая реаниматология.2011; 7 (3): 63—69.

44. Amr Y.M., Yassin I.M.Cardiac protection during on-pump coronary artery bypass grafting: ischemic versus isoflurane preconditioning.Semin. Cardiothorac. Vasc. Anesth.2010; 14 (3): 205—211.

45. Харламова И.Е., Криневский Л.А., Козлов И.А.Натрийуретический пептид В-типа как предиктор инотропной терапии во время операций с искусственным кровообращением.Вестн. трансплантологии и искусственных органов.2008; 10 (1): 32—36.

46. Козлов И.А., Харламова И.Е.Повышенный уровень натрийуретиче-ского пептида В-типа (NT-proBNP) как фактор риска у кардиохи-рургических больных.Общая реаниматология.2010; 6 (1): 49—55.

47. Козлов И.А., Буржунова М.Г., Чумаков М.В., Тимербаев В.Х.Пери-операционная динамика и клиническая значимость содержания на-трийуретического пептида В-типа в крови кардиохирургических больных.Общаяреаниматология.2012; 8 (4): 133—138.

48. De Hert S.G., Turani F., Mathur S., Stowe D.F.Cardioprotection with volatile anesthetics: mechanisms and clinical implications.Anesth. Analg.2005; 100 (6): 1584—1593.