В России и странах Европы частота пролежней или декубитальных язв (ДЯ) у малоподвижных пациентов с тяжелым коморбидным фоном, спинальной травмой и последствиями церебральной катастрофы варьирует от 3 до 40 %, достигая 80 % при хроническом критическом состоянии. Конечный результат консервативного лечения ДЯ, при условии адекватной коррекции сочетанной патологии и надлежащего ухода за обездвиженным больным, во многом зависит от выбора средств локального воздействия.
   Цель обзора: показать спектр эффективных методов физического воздействия на пролежни, подходящих для консервативного лечения.
   Материал и методы. Всего отобрали и анализировали 80 научных публикаций. Отбор источников осуществляли в базах данных медицинских и биологических публикаций PubMed, Scopus, РИНЦ. Охватили следующие методики: вакуум-терапия, ультразвуковые методы, гидрохирургическая обработка, плазменные потоки, лазерное излучение (в т. ч. низкоэнергетическая лазерная технология), «аппаратное» ускорение регенераторных процессов, включая электростимуляцию, а также сочетание указанных методов.
   Результаты. Разнообразие физических методов воздействия на рану, с одной стороны, дает возможность подбора индивидуальной программы терапии. С другой стороны, у каждого метода имеются свои ограничения, противопоказания. Поэтому в практике целесообразно применение разных комбинаций приведенных методов.
   Заключение. По ряду объективных причин нет оснований ожидать уменьшения встречаемости ДЯ в клинической практике. В связи с этим изучение и решение проблем доказательной базы клинической эффективности и экономической целесообразности применения различных технологий консервативного лечения пролежней имеет немаловажное значение.

   Цель исследования. Оценить перспективы клинического применения селективной гипотермии коры больших полушарий головного мозга (СГКМ) у пациентов с хроническими нарушениями сознания (ХНС).
   Материал и методы. В пилотное открытое когортное исследование включили 111 пациентов с ХНС через 30 и более дней после церебральных катастроф (ишемический и геморрагических инсульты, травмы головного мозга). Критерии исключения: аноксические повреждения головного мозга (последствия длительной асистолии, асфиксии), активный септический процесс, нарушения сердечного ритма, исходная гипотермия (ниже 35,5 °С). Основную группу составили 60 пациентов: в вегетативном состоянии (ВС), n = 39 и в состоянии минимального сознания (СМС), n = 21. Группу сравнения — 51 пациент: в ВС, n = 32 и в СМС, n = 19. Пациентам основной группы выполнили 10 сеансов СГКМ длительностью 120 минут в период 14-и дней наблюдения. В обеих группах пациентам проводили стандартную медикаментозную нейротропную терапию и реабилитационные мероприятия. Пациентам группы сравнения СГКМ не проводили. Для индукции СГКМ охлаждали всю поверхность краниоцеребральной области головы с помощью шлемов-криоаппликаторов при температуре внутренней поверхности шлемов 3–7 °С. Контролировали температуру лобных отделов коры мозга при помощи неинвазивной СВЧ-радиотермометрии, регистрировали аксиальную температуру. Уровень сознания оценивали по шкале восстановления после комы «Coma Recovery Scale-Revised» (CRS-R, 2004 г.).
   Результаты. Применение СГКМ позволило снизить температуру лобных отделов коры мозга на 2,4–3,1 °С без изменений аксиальной температуры. У пациентов основной группы выявили статистически значимый рост всех исследованных функций (слуховой, зрительной, двигательной, речевой, коммуникативной, бодрствования). Суммарный показатель вырос от 6,9 ± 0,6 до 12,1 ± 0,9 баллов (р < 0,001). У пациентов в ВС — от 4,5 ± 0,3 до 8,7 ± 0,9 баллов (р < 0,001), у пациентов в СМС — от 11,3 ± 1,0 до 18,2 ± 0,7 баллов (р < 0,001). В группе сравнения суммарный показатель вырос от 6,1 ± 0,5 до 8,1 ± 0,5 (р < 0,05). У пациентов в ВС суммарные данные возросли от 4,3 ± 0,4 до 6,8 ± 0,5 баллов (р < 0,001), причем наиболее значимо нарастали слуховая и зрительная функции (р < 0,001). У пациентов группы сравнения в СМС возросла речевая функция (р < 0,05), а суммарные показатели повысились незначительно от 9,1 ± 0,6 до 10,1 ± 0,9 баллов (р > 0,1). Лучшие результаты (CRS-R > 16 баллов) получили у пациентов основной группы: в ВС — у 6-и пациентов (15,4 %) и СМС — у 8-и (38,1 %). В группе сравнения у пациентов в ВС лучшие результаты по CRS-R не превышали 10 баллов, а у 4-х пациентов в СМС (21 %) на 14-ый день был достигнут уровень 12–16 баллов. При наблюдении в течение 30 дней после курса СГКМ летальность пациентов основной группы составила 6 пациентов (10 %), в группе сравнения — 11 пациентов (21,6 %).
   Заключение. Применение курсов СГКМ у пациентов с ХНС в составе комплексных лечебно-реабилитационных мероприятий целесообразно. Высказали предположение, что селективное понижение температуры коры больших полушарий улучшает процессы нейрогенеза, нейрорегенерации и нейропластичности.

   Тяжелая черепно-мозговая травма (ТЧМТ), сопровождающаяся нарушением сознания в форме затяжных посткоматозных бессознательных состояний (ПКБС), относится к числу актуальных медико-социальных проблем, обусловливающих высокую инвалидизацию или летальность пациентов во всем мире. Трудности восстановления пациентов обосновывают необходимость разработки дополнительных нейрореабилитационных подходов, включая методы нейромодуляции, а также поиск объективных маркеров эффективности лечения.

   Цель исследования. Оценить влияние терапевтической ритмической транскраниальной стимуляции (рТМС) на сети покоя фМРТ (resing state networks — RSN) при ПКБС после ТЧМТ.
   Материалы и методы. Проанализировали индивидуальные RSN фМРТ у трех пациентов с ПКБС до и после курсовой рТМС, выполненной в разные сроки после ТЧМТ и с разной эффективностью лечения. Оценивали топографию и количественные характеристики сетей (сеть DMN, сенсомоторная, управляющих функций, лобно-теменные (левая и правая), аудиторная, речевая), наиболее значимых для восстановления сознания по данным литературы.
   Результаты. Выявили тенденцию к нормализации топографии RSN, а также увеличение интегрального показателя сетевой интенсивности у двух из трех пациентов с выраженным повышением уровня сознания после курсовой рТМС.
   Заключение. На примере индивидуальных наблюдений показали перспективность рТМС в качестве лечебного воздействия, а также оценки RSN фМРТ — как объективного диагностического подхода при ПКБС вследствие ТЧМТ.

   Выявление осложнений и контроль над течением сопутствующих заболеваний является важнейшим этапом в отслеживании динамики и прогнозе исходов у пациентов с хроническими нарушениями сознания. Для проведения оценки состояния у данной категории пациентов сотрудниками департамента биотехнологических и прикладных клинических наук университета L'Aquila (Италия) была разработана шкала — Comorbidities Coma Scale (CoCoS). Отсутствие официально валидированной версии данной шкалы затрудняет ее применение в России, а использование версий, не прошедших все необходимые этапы валидации, препятствует получению достоверных результатов при обследовании пациентов с хроническими нарушениями сознания.
   Цель. Разработка официальной русскоязычной версии Шкалы оценки сопутствующих заболеваний у ареактивных пациентов с учетом языковых и культурных особенностей ее пользователей в рамках проведения 1-го этапа валидационного исследования.
   Материал и методы. Письменное разрешение на адаптацию шкалы CoCoS было получено сотрудниками группы валидации международных шкал и опросников Научного центра неврологии (ФГБНУ НЦН, г. Москва, Россия) у разработчика оригинальной версии Francesca Pistoia. Провели первый этап валидации: выполнен прямой и обратный перевод шкалы двумя независимыми медицинскими переводчиками. Произведена оценка разработанной версии экспертной комиссией с участием переводчика-эксперта, неврологов и анестезиологов-реаниматологов. Провели пилотное тестирование на 15 пациентах с диагнозом хронического нарушения сознания и два заседания экспертной комиссии до и после тестирования для оценки результатов и утверждения окончательной русскоязычной версии шкалы.
   Результаты. В ходе первого заседания экспертной комиссии внесли поправки в русскоязычную версию шкалы в рамках языковой и культурной адаптации: были изменены единицы измерения лабораторных показателей с мг/дл на ммоль/л в 7-м и 14-м пунктах (оценка гликемии и концентрации креатинина, соответственно). Изменен термин «надаортальные сосуды» на «брахиоцефальные артерии» в 10-м пункте, сопоставлены предложенные варианты повреждения мягких тканей со стадиями развития пролежней согласно NPUAP — EPUAP [18] в 21-м пункте, добавлен параметр индекс массы тела (ИМТ) для оценки выраженности недостаточности питания. В ходе пилотного тестирования с учетом критериев включения и исключения сложностей при понимании и интерпретации инструкций шкалы у исследователей не возникло. По итогам состоялось второе заседание экспертной комиссии, на котором приняли окончательный вариант русскоязычной версии шкалы. Он доступен для ознакомления на сайте группы валидации
международных шкал и опросников ФГБНУ НЦН https://www.neurology.ru/reabilitaciya/centr-validacii-mezhdunarodnyh-shkal-i-oprosnikov, а также по QR-коду.

   Заключение. На базе ФГБНУ НЦН выполнили первый этап валидации — лингвокультурную адаптацию. Впервые представили и рекомендовали к использованию русскоязычную версию Шкалы оценки сопутствующих заболеваний у ареактивных пациентов. В последующих публикациях будут представлены результаты оценки психометрических свойств (чувствительность, валидность, надежность) русскоязычной версии данной шкалы.

   Цель исследования. Уменьшить когнитивные нарушения при лапароскопической холецистэктомии путем периоперационного назначения препаратов, обладающих антигипоксической и антиоксидантной активностью под контролем стабилографии.
   Материалы и методы. Изучили влияние общей анестезии и антиоксидантов на когнитивные и стато-локомоторные функции при лапароскопической холецистэктомии. Обследовали 90 пациентов с острым калькулезным холециститом, случайным образом разбитых на три опытные группы по 30 человек в каждой. Контрольную группу составили 24 здоровых донора. Пациентам I опытной группы антиоксиданты не назначали, пациенты II группы в послеоперационном периоде получали препарат, содержащий натрия хлорид, калия хлорид, магния хлорида гексагидрат, натрия фумарат (комбинированный антиоксидантный препарат), а пациенты III группы – метилэтилпиридинол. Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту и формам воспалительно-деструктивного процесса в желчном пузыре. Оперативное вмешательство осуществляли под эндотрахеальным наркозом. Премедикацию выполняли с помощью атропина и промедола, а индукцию осуществляли пропофолом, фентанилом и листеноном. Анестезию поддерживали севофлюраном, аналгезию – фентанилом, миорелаксацию — нимбексом. Больных обследовали до операции, через 24 и 48 часов после операции. В группах больных, получавших антиоксидантную терапию, забор крови для гематологических и биохимических исследований проводили через 30 мин после введения антиоксидантов. Стабилографические исследования и тест МоСА (Монреальская шкала) проводили перед введением антиоксидантов до операции и после операции — на 2-е и 3-и сутки.

   Результаты. С помощью нейропсихологического тестирования выявили послеоперационные когнитивные дисфункции на фоне стандартной терапии: нарушения внимания и его концентрации, исполнительной функции, памяти, речи, зрительно-конструктивных навыков, абстрактного мышления, счета и ориентации (21 балл по шкале МоСА против 28–30 баллов для нормы). Установили, что патогенетическими факторами когнитивной дисфункции является недостаточность антиоксидантной защиты, снижение содержания ФНО-α и повышение содержания интерлейкина-18 на фоне увеличенной концентрации С-реактивного белка в плазме крови, что проявляется активацией процессов свободно-радикального окисления, снижением мощности антиоксидантной системы и факторов неспецифической резистентности. Периоперационное использование антиоксидантов комбинированного антиоксидантного препарата и метилэтилпиридинола снижает частоту и степень выраженности послеоперационных когнитивных нарушений у пациентов после лапароскопической холецистэктомии.
   Заключение. Важнейшими патогенетическими факторами формирования когнитивных дисфункций после лапароскопической холецистэктомии являются активация процессов свободно-радикального окисления, снижение мощности системы антиоксидантной защиты, недостаточность факторов неспецифической резистентности. Включение в стандартную терапию комбинированного антиоксидантного препарата либо метилэтилпиридинола уменьшает интенсивность образования радикальных форм кислорода, сохраняет антиоксидантный потенциал, активируют синтез и секрецию факторов неспецифической резистентности, предупреждая развитие и уменьшая выраженность когнитивных расстройств в периоперационном периоде. Нейропсихологическое тестирование и стабилографическое обследование позволяет выявлять риск развития когнитивных нарушений у пациентов после лапароскопической холецистэктомии и применять для их предупреждения антиоксидантную терапию.

   Цель исследования. Оценка возможности профилактики когнитивных расстройств после длительных хирургических операций у пациентов пожилого возраста с помощью оригинального нейрометаболического сукцинатсодержащего препарата.
   Материалы и методы. В многоцентровом двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном исследовании участвовало 200 пациентов 60–80 лет, подвергшихся плановой кардиохирургической, либо ортопедической операции. Пациенты получали либо исследуемый препарат (Инозин + Никотинамид + Рибофлавин + Янтарная кислота) (основная группа, n = 101), либо плацебо (контрольная группа, n = 99) по схеме: раствор для внутривенного введения — 7 дней, с последующим приемом таблеток в течение 25 дней. Критерием эффективности было изменение балла по Монреальской шкале оценки когнитивной функции (Montreal Cognitive Assessment, MoCA) к концу терапевтического курса по сравнению с дооперационным уровнем.

   Результаты. До операции общий балл по шкале MoCA не различался между группами. К концу терапевтического курса (31 день от дня операции) общий балл по шкале MoCA составил 26,4 ± 1,96 в основной группе и 25,0 ± 2,83 в контрольной группе (p < 0,001). Разница между группами по среднему изменению общего балла по шкале MoCA к 31 дню составила в популяции всех рандомизированных пациентов 1,56 балла (95 % ДИ 1,015; 2,113; p < 0,0001) в пользу исследуемого препарата, при этом нижняя граница этого ДИ (1,015) превышала границу признания превосходства, установленную протоколом (0,97 балла), что позволило принять гипотезу о наличии превосходства исследуемого препарата над плацебо в отношении первичного критерия эффективности. Статистически значимых различий между группами по частоте нежелательных явлений не обнаружили.
   Заключение. Сукцинатсодержащий исследуемый препарат продемонстрировал приемлемый профиль безопасности и способствовал уменьшению выраженности когнитивной дисфункции в послеоперационном периоде у пациентов пожилого возраста после обширных хирургических операций, что позволяет рекомендовать препарат в качестве средства для профилактики послеоперационных когнитивных расстройств у пациентов группы высокого риска.

   Основными вариантами хронического нарушения сознания (ХНС), развивающегося при неблагоприятном исходе комы, являются вегетативное состояние / синдром ареактивного бодрствования (ВС / САБ) и состояние минимального сознания (СМС).

   Цель исследования — изучение основных различий метаболомных нарушений у пациентов в ВС / САБ и СМС, а также выявление изменений метаболома в зависимости от фазы сна или бодрствования.
   Материалы и методы. Методами обращенно-фазовой и гидрофильной хроматографии провели нецелевой метаболомный анализ плазмы крови 10 пациентов в ВС / САБ (группа 1), 6 пациентов в СМС (группа 2). Этиология поражения головного мозга: группа 1 (ЧМТ — 2, гипоксия — 8), группа 2 (ЧМТ — 5, гипоксия — 1). У всех пациентов катетеризировали внутреннюю яремную вену, забор крови проводили в состоянии бодрствования в дневное время в течение 2 суток. Аликвоты пулированных образцов плазмы очищали от белковых компонентов, анализировали методом высокоэффективной жидкостной хроматографии в двух режимах — обращенно-фазовом и гидрофильном. Масс-спектрометрическое детектирование проводили в режиме сканирования по полному ионному току: регистрация положительно-заряженных ионов в диапазоне m/z от 50 до 1300 а. е. м. Выравнивание и нормализацию данных производили с использованием программного обеспечения MS-DIAL ver. 4.70, различия выявляли методами дисперсионного, дискриминантного и кластерного анализа. Статистическую обработку и визуализацию данных проводили с использованием программного обеспечения MetaboAnalyst 5.0 (https://www.metaboanalyst.ca/).
   Результаты. Выявили четыре основных метаболита (при VIP > 0,5), содержание которых в наибольшей степени модулировалось в зависимости от рассматриваемой группы: 4 (m/z 124,0867, Rt = 17,67, p < 0,01), 33 (m/z 782,5722, Rt = 17,69, p < 0,01), 6 (m/z 125,0904, Rt = 18,43, p < 0,01) и 1 (m/z 463,2304, Rt = 15,78, p < 0,01), при отсутствии значимых различий между дневными и ночными заборами образцов крови. Показали наличие значимых количественных различий трех метаболитов в группах: 14 (m/z 162,1126, Rt = 10,28, p < 0,01), 35 (m/z 780,5483, Rt = 7,65, p < 0,01) и 41 (m/z 806,5649, Rt = 7,58, p < 0,01), и четырех метаболитов при сравнении дневных и ночных заборов: 14 (m/z 162,1126, Rt = 10,28, p = 0,0201), 35 (m/z 780,5483, Rt = 7,65, p < 0,01), 41 (m/z 806,5649, Rt = 7,58, p < 0,01) и 48 (m/z 848,5354, Rt = 7,65, p < 0,01).
   Заключение. Нецелевой метаболомный анализ подтвердил гипотезу о вероятных значимых количественных и качественных различиях состава метаболитов в зависимости от формы ХНС и циркадианного ритма. В ходе исследования установили набор метаболитов – потенциальных биомаркеров для дифференциальной диагностики ВС / САБ и СМС — 4, 33, 6, 1 (в эксперименте на обращенно-фазовой колонке) и 14, 35, 41, 48 (в эксперименте на гидрофильной колонке), исходя из их значительного вклада в проявление межгрупповых и внутригрупповых различий. Целью дальнейших исследований будет проведение идентификации и характеристики обозначенных метаболитов.

   Цель исследования. Оценка эффективности каскадной плазмофильтрации (КПФ) при коррекции показателей липидограммы и биохимических маркеров (sFlt-1, PIGF, sFlt-1/PIGF) у беременных с ранней преэклампсией.
   Материалы и методы. Провели проспективное контролируемое исследование по применению 23 операций КПФ у 11 беременных с ранней преэклампсией в сроках гестации от 22 до 31 недели. Оценили динамику клинических проявлений преэклампсии (АД, суточный диурез, уровень протеинурии), а также лабораторных биохимических показателей (отношение Р/С-ration, липидограмма), гемостаза и тромбоэластометрического контроля (ROTEM). Кроме того, провели анализ влияния КПФ на уровень маркеров преэклампсии (sFlt-1, PIGF, sFlt-1/PIGF) как предикторов эндотелиальной агрессии. Оценку эффективности экстракорпоральной терапии проводили на основании сроков пролонгирования беременности.
   Результаты. Включение КПФ в комплексную терапию ранней преэклампсии показало положительное влияние на показатели липидограммы в виде снижения холестерина и ЛПНП, что позволило уменьшить атерогенную агрессию на сосудистый эндотелий. Кроме того, на фоне проводимой экстракорпоральной терапии удалось снизить антиангиогенное влияние sFlt-1, что подтвердилось статистически значимым снижением соотношения sFlt-1/PIGF с 515 [347; 750] до 378 [285; 557], (p = 0,013). Период пролонгирования беременности в основной группе (с КПФ) был более продолжительным и составил – 19 [5; 26] суток, а в группе сравнения (без КПФ) — 3 [1; 4] суток (p < 0,001). Всех новорожденных выписали из стационара в удовлетворительном состоянии. В качестве дополнения в статье представили описание клинического наблюдения эффективного применения КПФ при ранней преэклампсии.
   Заключение. Включение каскадной плазмофильтрация в комплексную терапию ранней преэклампсии с целью пролонгирования беременности заслуживает внимания.

   Ключевым этапом, определяющим течение регенеративных процессов в постинфарктном сердце, является формирование новой сосудистой сети. Известно, что рецептор активатора плазминогена урокиназного типа (uPAR) играет важную роль в регуляции функций эндотелиальных клеток и процессах постнатального ангиогенеза. При этом его участие в регуляции свойств сосудистых клеток-предшественниц остается неизученным.
   Цель исследования. Оценить экспрессию uPAR на поверхности резидентных кардиальных васкулогенных клеток-предшественников (ркВКП) и его влияние на ангиогенные свойства клеток in vitro, а также – постинфарктную васкуляризацию сердца.

   Материалы и методы. В работе использовали модель инфаркта миокарда у мыши, иммунофлуоресцентные методы исследования криосрезов для проведения характеристики сосудов и ркВКП, оценку ангиогенных свойств васкулогенных клеток-предшественников методом «tube assay» и индукции дифференцировки в специализированной среде.
   Результаты. Обнаружили, что большинство Sca-1+ ркВКП экспрессируют на своей поверхности урокиназный рецептор и маркеры эндотелиальных клеток, способны к пролиферации и интеграции в состав новообразованных сосудов в зоне повреждения, что указывает на возможное их участие в процессе васкуляризации после инфаркта. После острого ишемического повреждения в миокарде uPAR-/- животных наблюдали нарушение аккумуляции васкулогенных прогениторных клеток (8+2 и 27+7 клеток в поле зрения, соответственно; p = 0,032) и процессов васкуляризации (85+11 и 166+25 капилляров в поле зрения, соответственно; p = 0,033), в сравнении с животными дикого типа. Проведенные исследования показали, что Sca-1+ ркВКП, полученные из сердец uPAR-/-мышей, демонстрировали сниженную способность к формированию капилляроподобных структур и эндотелиальной дифференцировке, в сравнении с Sca-1+ ркВКП из сердец мышей дикого типа.
   Заключение. Таким образом, дефицит uPAR может приводить к нарушению васкулогенных свойств Sca-1+ ркВКП, что, вероятно, связано с потерей регуляторного влияния специфических лигандов и способностью взаимодействовать с сигнальными медиаторами, такими как интегрины. С позиции регенеративной медицины модуляция активности uPAR может рассматриваться как потенциальная мишень для направленной регуляции свойств васкулогенных клеток-предшественниц и процессов постнатального ангиогенеза.

Хайлайт

   Рецептор активатора плазминогена урокиназного типа вовлечен в регуляцию ангиогенных свойств Sca1+ васкулогенных клеток-предшественниц.