Цель. Оценить влияние блокады нервов фасциального пространства мышц, выпрямляющих позвоночник (ESPB), и эпидуральной анестезии на восприимчивость к инфузионной нагрузке после коронарного шунтирования на работающем сердце.

Материалы и методы. В проспективное рандомизированное одноцентровое исследование включили 45 пациентов, поровну распределенных на 3 группы соответственно методикам анестезии: общей анестезии в комбинации с ESPB (ОА+ESPB), общей анестезии и эпидуральной анестезии (ОА+ЭА) и анестезии без использования регионарных методик (ОА). После транспортировки пациента из операционной и в конце первых послеоперационных суток оценивали восприимчивость к инфузионной нагрузке с помощью динамических и ортостатических проб. На первом этапе проводили тесты с пассивным подъемом ног (PLR) и стандартным инфузионным болюсом, на втором этапе —- дополнительно оценивали изменения параметров гемодинамики при вертикализации. К респондерам относили пациентов с приростом сердечного индекса (СИ) 10% после PLR-теста и 15% после теста с инфузионным болюсом.

Результаты. Согласованность результатов в тестах PLR и с инфузионным болюсом для групп ОА+ESPB, ОА+ ЭА и ОА на первом этапе составила 0,53 (95% ДИ 0,12–0,94), 0,68 (95% ДИ 0,30–1,00) и 0,61 (ДИ 0,24–0,99), на втором этапе — 0,70 (0,32–1,00), 0,84 (95% ДИ 0,55–1,00) и 0,82 (95% ДИ 0,47–1,00), соответственно. Распределение респондеров не имело межгрупповых различий. При вертикализации динамика СИ не отличалась между группами, ассоциации изменений СИ при вертикализации с предшествующим PLR тестом не выявили. Динамика тропонина Т и NT-proBNP не отличалась между группами.

Заключение. Методики регионарной анестезии (ESPB или ЭА) значимо не влияют на восприимчивость к инфузионной терапии в послеоперационном периоде коронарного шунтирования на работающем сердце.

Цель исследования. Выявить структурно-функциональные изменения аппарата внешнего дыхания у пациентов с хронической сердечной недостаточностью.

Материалы и методы. Провели проспективное обсервационное исследование на базе Национального медицинского исследовательского центра им. В. А. Алмазова у 118 испытуемых: 49 пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) и 69 — здоровых людей (контрольная группа). Критериями включения пациентов в группу c ХСН служило наличие ХСН II–IV функционального класса по NYHA. Критериями исключения — заболеваний органов системы дыхания, морбидного ожирения, заболеваний органов брюшной полости, анемии. 

Структурное (толщину) и функциональное (индекс утолщения и экскурсию) состояние диафрагмы во время спокойного и глубокого вдоха/выдоха оценивали с помощью ультразвукового аппарата, параметры функции внешнего дыхания — с помощью аппарата искусственной вентиляции при самостоятельном дыхании через маску.

Результаты. Пациенты с ХСН были старше 59,0 лет (53,0; 70,0) против 25,0 (24,0; 26,0) в контрольной группе, р=0,000001, имели большую массу тела — 82,0 (73,0; 95,0) против 68,5 (55,0; 84,0) кг, р=0,000005 и индекс массы тела 28,4 (24,3; 31,3) против 21,8 (19,9; 24,0) кг/м², р=0,000001, но не различались в росте 173,0 (166,0; 179,0) против 170,0 (165,0; 183,0) см, р=0,97. 

У пациентов с ХСН выявили меньший максимальный объем вдоха — 3000,0 (2300,0; 4000,0) против 3684,1 (3392,5; 4310,8) мл, р=0,0006 и генерируемое дыхательными мышцами отрицательное давление — «силу вдоха»: 43,1 (–56,7; –33,0) против 53,5 (–58,8; –50,9) мБар, р=0,000082, соответственно. Диафрагма у пациентов с ХСН была значимо толще (мм) при спокойном и глубоком дыхании по сравнению со здоровыми испытуемыми: толщина на высоте спокойного вдоха составила справа 3,0 (2,2; 3,6)/1,9 (1,5; 2,2), р0,001; слева 3,0 (2,4; 3,5)/1,7 (1,4; 2,0), р=0,000001; толщина в конце спокойного выдоха справа — 2,2 (1,8; 2,9)/1,5 (1,2; 1,7), р=0,000001; слева — 2,0 (1,7; 2,5)/1,4 (1,2; 1,5), р=0,000001; толщина на высоте глубокого вдоха справа — 5,1 (4,4; 6,1)/4,4 (3,6; 5,1), р=0,0005, слева 4,9 (4,2; 6,2)/3,7 (3,1; 4,8) p=0,000007, соответственно. Индекс утолщения при глубоком дыхании был меньше в исследуемой группе, чем в контрольной: справа 131,1 (82,5; 181,8) против 190,9 (150,0; 240,0), р=0,000004; слева 148,8 (112,5; 190,3) против 175,2 (130,7; 227,7), р=0,03, соответственно. Экскурсия в покое была более выражена у пациентов с ХСН, чем у здоровых: справа 2,3 (1,6; 2,8) против 1,7 (1,5; 1,9), 0,0001; слева 1,8 (1,5; 2,2) против 1,5 (1,3; 1,9), p=0,03, соответственно.

Заключение. Хроническая сердечная недостаточность вносит вклад в развитие структурно-функциональных нарушений диафрагмы.

Цель. Выявление факторов риска развития и тяжелого течения вентилятор-ассоциированного трахеобронхита (ВАТ) у больных, которые находились на пролонгированной искусственной вентиляции легких (ПИВЛ). 

Материалы и методы. Оценили ретроспективно частоту развития ВАТ, провели факторный анализ клинических и демографических характеристик 724 пациентов, находившихся на ПИВЛ (более 48 ч) в отделении реанимации и интенсивной терапии Республиканского специализированного научно-практического медицинского центра хирургии им. акад. В. Вахидова за период 2018–2022 гг. Средний возраст пациентов составил 52,4±3,3 (от 18 до 81) лет. Диагноз ВАТ устанавливали на основании клинических признаков (температура тела 38°C, лейкоцитоз 12000/мл, или лейкопения 4000/мл, появление гнойных эндотрахеальных выделений или изменение характера мокроты), рентгенологических (отсутствие новых или прогрессирующих инфильтратов) и микробиологических (полиморфноядерные лимфоциты с бактериями или без них, умеренный или выраженный рост колоний потенциально патогенного микроорганизма) критериев. Профилактика ВАТ включала в себя: применение бактериальных фильтров и увлажнение дыхательной смеси; селективную деконтаминацию пищеварительного тракта; регуляцию давления в трахеальной манжетке; санацию полости рта. Лечение ВАТ включало антимикробные препараты внутривенно и/или ингаляционно, бронходилататоры, бронхо- и муколитики.

Результаты. Установили, что частота развития ВАТ с течением времени снизилась с 24,7 до 10,1% (χ²=9,52; р=0,003) при неизменной частоте использования ИВЛ. Частота развития наиболее тяжелого течения ВАТ (геморрагического катарально-гнойного) также постепенно снизилась с 44,7 до 14,3% (χ²=4,53; р=0,034). Продолжительность пребывания пациентов с ВАТ на ИВЛ и в ОРИТ постепенно сократилась с 202,1±6,15 ч до 125,3±7,81 ч (t=7,73; p<0,0001) и с 9,7±0,25 сут до 6,6±0,3 сут (t=7,94; p<0,0001), соответственно. В группе пациентов с ВАТ (n=122) в отличие от больных без ВАТ (n=602) частота встречаемости ХОБЛ, как сопутствующей соматической патологии, была выше — 22,9 и 10,6%, соответственно (р<0,001). Определили, что в развитии тяжелых форм трахеобронхитов ведущую роль чаще играла грамнегативная флора: Acinetobacter spp. — в 24% случаев, Klebsiella pneumoniae — в 11,6%, Pseudomonas aeruginosa — 13,0%, Esherichia coli — 10,6%, а также Staphylococcus aureus — в 5,3%, Enterococcus spp. — в 2,2% и грибы рода Candida — в 17,0%. Выявили ряд предикторов тяжелого течения ВАТ: возраст старше 60 лет (ОШ=2,28; 95% ДИ 1,0–4,9), SAPS II более 40 баллов (ОШ=5,9; 95% ДИ 2,6–13,8), продолжительность ИВЛ более 144 часов (ОШ=5,4; 95% ДИ 1,8–16,7) и наличие злокачественной хирургической патологии (ОШ=2,83; 95% ДИ 1,2–6,9).

Заключение. Снижение частоты развития ВАТ, сокращение длительности применения механической вентиляции легких и пребывания пациентов в реанимации свидетельствуют об адекватности профилактики и лечения ВАТ в исследуемом периоде. Выявленные факторы, ассоциированные с развитием ВАТ, и предикторы тяжелого течения ВАТ могут стать основой для формирования группы риска.

Аквапорины 4 и 5 — белки, образующие водный канал в мембране клетки, участвующие в движении и миграции иммунных клеток и выявляющиеся на поверхности астроцитов ЦНС, клеток почек, легких, иммунной системы. Ранее мы показали, что генетический полиморфизм AQP5 ассоциируется с различными исходами абдоминального сепсиса. Поскольку другой распространенный аквапорин — белок AQP4 тоже экспрессируется на поверхности иммунокомпетентных клеток, определяя клеточную подвижность, предположили, что и он может иметь значение в патогенезе сепсиса, а полиморфизм AQP4 — определять тяжесть течения и исход сепсиса. Ранее генетический полиморфизм AQP4 rs1058427 при сепсисе не исследовали. 

Цель исследования — определение вклада полиморфизма 3`-области гена AQP4 в течение и исход сепсиса.

Материалы и методы. В проспективное исследование включили 290 пациентов ОРИТ трех клинических больниц г. Москвы в возрасте 18–75 лет с клиническими признаками сепсиса (СЕПСИС-3, 2016). 

Результаты. Обнаружили, что минорный аллель T гена AQP4 rs1058427 защищает от развития септического шока при сепсисе. Среди пациентов-носителей генотипа GG септический шок развился у 66%, у пациентов с минорной аллелью T — только в половине случаев (p=0,009, ТМФ, ОШ=1,99, 95% ДИ: 1,12–3,55, n=290). В группе пациентов с более тяжелыми органными нарушениями и высокой частотой коморбидных состояний (сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет второго типа), нуждающихся в экстракорпоральных методах лечения и находившихся на ИВЛ 5 и более суток (n=66), была обнаружена значимая ассоциация генетического полиморфизма AQP4 rs1058427 и 30-дневной госпитальной летальности. Носители минорного аллеля T выживали чаще по сравнению с пациентами генотипа AQP4 rs1058427 GG (5 летальных исходов из 10 и 47 летальных исходов из 56, соответственно, p=0,003, ТМФ, n=66, ОШ=5,22, 95% ДИ: 1,25–21,82, p=0,009, лог-ранговый критерий).

Заключение. Минорный аллель AQP4 rs1058427 T ассоциируется с защитой от развития септического шока и лучшей выживаемостью при сепсисе в группе пациентов ОРИТ с выраженной коморбидностью и нуждающихся в экстракорпоральных методах жизнеобеспечения. 

Цель исследования — оценка возможности использования показателей сывороточных концентраций оксида азота (NO) и эндотелина-1 (ET-1) в качестве биомаркеров функционального исхода острого ишемического инсульта.

Материалы и методы. Обследовали 37 пациентов многопрофильного сосудистого центра с диагнозом ишемический инсульт. В зависимости от степени неврологического дефицита по NIHSS, пациентов разделили на две группы: 1-я группа – 20 пациентов с NIHSS 15 баллов; 2-я группа — 17 пациентов с NIHSS15 баллов. В качестве критериев функционального исхода выбрали абсолютные значения NIHSS и степень инвалидизации по Модифицированной шкале Рэнкина (mRS) путем вычисления разницы между показателями до и после базисного лечения. Лабораторное исследование включало количественное определение стабильных метаболитов NO и ET-1 в сыворотке крови пациентов при поступлении и на 10-й день госпитализации. Для статистический обработки данных использовали пакет программ SPSS Statistics V23.0 for Windows, язык программирования Python, библиотеки Pandas и SciPy.

Результаты. У пациентов 1-й группы выявили статистически значимое снижение показателей NIHSS (p=0,0013) и mRS (p0,0001), что характеризовало благоприятный функциональный исход. Во 2-й группе наблюдали регресс только неврологического дефицита по NIHSS (p=0,0012). Изменения степени инвалидизации по mRS у пациентов этой группы были статистически незначимы. Выявили клинически значимое увеличение содержания ET-1 и незначительное изменение концентрации NO на 10-й день госпитализации у пациентов обеих групп. Для показателя NIHSS выявили значимую отрицательную корреляцию с первоначальными концентрациями ET-1: в 1-й группе — r=–0,82, p=0,00023; во 2-й группе — r=–0,55, p=0,00075. Для показателя mRS у пациентов 1-й группы выявили отрицательную корреляцию с NO (r=–0,50, p=0,00044) и с ET-1 (r=–1,0, p=0,0074); у пациентов 2-й группы — положительную корреляцию с NO (r=0,55, p=0,0023) и ET-1 (r=0,33, p=0,04).

Заключение. Мониторинг динамики показателей NO и ET-1 может быть использован для персонифицированной оценки функционального исхода пациента с церебральной ишемией. Необходимо дальнейшее исследование и разработка прогностических математических моделей, направленных на верификацию маркеров эндотелиальной функции в качестве предиктивных показателей возможности восстановления пациента в остром периоде ишемического инсульта.

Значительное число пациентов, подвергающихся внесердечным операциям, получает терапию ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ)/блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА), которые обычно назначают в качестве антигипертензивных препаратов и для лечения ХСН. В современных руководствах нет единого мнения о том, стоит ли отменять ИПФ/БРА перед внесердечными операциями.

Цель работы — изучение вклада отмены ИАПФ/БРА в развитие послеоперационных осложнений у пациентов в абдоминальной хирургии по данным базы STOPRISK.

Методы исследования. В анализ включили данные 1945 пациентов базы данных STOPRISK, которых ретроспективно разделили на пациентов, у которых ИАПФ/БРА отменяли за 24 ч до операции (n=471, 24,2%) и остальных пациентов (n=1474, 75,8%), у которых прием продолжался вплоть до оперативного вмешательства. Изучали 30-дневный исход — послеоперационные осложнения (острое повреждение почек, острый респираторный дистресс-синдром, несостоятельность анастомоза, аритмии, остановка кровообращения, кардиогенный отек легких, послеоперационный делирий, инфаркт миокарда, пневмония, парез кишечника, послеоперационное кровотечение, тромбоэмболия легочной артерии, острое нарушение мозгового кровообращения, раневая инфекция) и летальность. В исследовании не оценивали частоту интраоперационной и послеоперационной гипотензии и гипертензии, применяли суррогатный показатель — частоту применения вазопрессоров. Не оценивали возобновление терапии ИАПФ/БРА в послеоперационный период 

Результаты. Наличие одного и более осложнения регистрировали у 113 пациентов (5,8%). Статистически значимыми были различия только в частоте послеоперационного делирия — он чаще встречался в группе пациентов, у которых ИАПФ/БРА отменяли за 24 часа до операции (1,06% против 0,27%, р=0,027). 

При проведении субанализа в подгруппе пациентов, где сопутствующие заболевания были представлены изолированной гипертонической болезнью, статистически значимых различий в исходах не отметили.

Субанализ у пациентов, в структуре сопутствующих заболеваний которых присутствовала хроническая сердечная недостаточность, показал большую частоту послеоперационного делирия в группе пациентов, у которых ИАПФ/БРА отменяли (2,68% против 0,6%, р=0,023).

Проведенный логистический регрессионный анализ показал, что на риск развития послеоперационного делирия влияют возраст, вазопрессорная поддержка, отмена ИАПФ/БРА (площадь под кривой для модели составила 0,92 (0,90–0,93).

Заключение. Частота отмены ИАПФ/БРА (24,2%) соотносится с мировыми данными. 

В общей когорте отмена ИАПФ/БРА приводила к большей частоте развития послеоперационного делирия, субанализ в группе пациентов с хронической сердечной недостаточностью подтвердил эту закономерность, в группе же пациентов с гипертонической болезнью, отмена ИАПФ/БРА, не влияла на исход. 

Наряду с гемодинамической нестабильностью и пожилым возрастом, отмена ИАПФ/БРА, вносит вклад в развитие послеоперационного делирия, что требует дальнейшего изучения. 

Цель исследования: оценить динамику гистологических изменений в легких при отравлении баклофеном либо сочетанием баклофена с этанолом. 

Материалы и методы. Эксперимент провели на 35 крысах-самцах линии Wistar массой 290–350 г. и возрастом 20 недель. Животных распределили на 7 равных групп (n=5), препараты вводили через назогастральный зонд: 1-я, 3-я и 5-я группы — крысы, получавшие баклофен в виде монопрепарата в дозе 85 мг/кг; 2-я, 4-я и 6-я группы — крысы, получавшие баклофен в той же дозе и этанол из расчета 7 мл/кг 40 % об. этанола, контрольная группа — крысы, не получавшие ни баклофена, ни этанола. Животных всех групп выводили из эксперимента путем смещения шейных позвонков под наркозом (хлоролаза) через 3 ч (группы 1, 2), через 4,5 ч (группы 3, 4) и через 24 ч (группы 5, 6 и контрольная). Образцы ткани легких исследовали методом световой микроскопии. Для множественного сравнения между группами использовали непараметричесикй критерий Краскела–Уоллиса, для попарного сравнения — непараметрический критерий Манна–Уитни с учетом поправки Бонферонни. 

Результаты. В легких крыс контрольной группы патологических изменений не отмечали. При изолированном введении баклофена, или его комбинации с этанолом развились расстройства кровообращения (венулярное и капиллярное полнокровие, кровоизлияния в межальвеолярные перегородки (МАП), альвеолы, «сладж»-феномен), эмфизема, ателектазы и дистелектазы, развивался отек. Толщина МАП во всех экспериментальных группах отличалась от контроля. Критерий Краскела–Уоллиса подтвердил наличие отличий: Н=748, р=0,00001. При этом толщина МАП в группе 1 была на 44,2% (р=0,00052) ниже, чем в группе контроля, а в остальных группах — наоборот — выше: в группе 2 — на 57,6% (р=0,000038), в группе 3 — на 99% (р=0,00001), в группе 4 — в 2,2 раза (р=0,00001), в группе 5 — в 2,1 раз (р=0,00001), в группе 6 — в 2,5 раза (р=0,00001). От 3 к 4,5 ч после введения баклофена наблюдали увеличение толщины МАП в 3,6 раз (р=0,00001), а от 4,5 к 24 ч — статистически значимого различия не наблюдали (р=0,99). Через 3 часа после совместного введения баклофена и этанола наблюдали увеличение толщины МАП в 2,8 раз (р=0,00001) по сравнению с изолированным введением баклофена. Толщина МАП через 4,5 ч после введения баклофена и этанола была выше по сравнению с 3-м часом на 41,8% (р=0,00001), а через 24 ч выше, чем через 4,5 ч на 11,8% (р=0,87). Через сутки после введения баклофена и этанола толщина МАП была на 21,7% выше (р=0,0011), чем после введения баклофена как монопрепарата. Диаметр альвеол в группе 1 был на 69,4% больше (р=0,00001) по сравнению с группой контроля, в группе 2 — на 14,3% (р=0,43), в группе 3 — на 55% (р=0,00004), в группе 4 — на 26,3% (р=0,002), в группе 5 (баклофен, 24 ч) — на 45% (р=0,0003), в группе 6 (баклофен и этанол, 24 ч) — на 43,3% (р=0,0004). После совместного введения баклофена и этанола наблюдали незначительный рост диаметра альвеол. Через 3 ч после совместного введения баклофена и этанола диаметр альвеол был на 32,5% ниже (р=0,003), чем после введения баклофена без этанола, через 4,5 ч — на 18,5% (р=0,062), через 24 ч — на 1,2% (р=0,99), то есть различия нивелировались.

Заключение. Сочетанное воздействие баклофена и этанола вызывало более выраженные изменения в легких по сравнению с отдельным воздействием баклофена. Комплекс патологических изменений в легких достиг наибольшей выраженности к 24 ч, что подтверждено результатами морфометрического исследования. Данные о морфологических изменениях в легких вместе с результатами химического исследования могут быть использованы для диагностики отравлений баклофеном и его сочетанием с этанолом.

Цель исследования — изучить влияние реперфузии на организованную частотно-амплитудную структуру фибрилляции желудочков (ФЖ) сердца собаки. 

Материалы и методы. Провели 4 опыта на 8 собаках. В каждом опыте изолированное сердце одной собаки перфузировали кровью второй (поддерживающей) собаки. В 4 опытах на изолированном искусственно перфузируемом сердце выполнили 6 эпизодов 3-минутной ишемии и 10-минутной реперфузии сердца при ФЖ (1–2 эпизода ишемии-реперфузии в одном опыте). Каждому эпизоду 3-минутной ишемии при ФЖ предшествовала 10-минутная перфузия сердца при ФЖ. Регистрировали электрограмму желудочков при ФЖ. Проводили частотно-амплитудный (спектральный) анализ 1-секундных отрезков электрограммы и определяли удельный вес (в %) осцилляций частотой 0,5–15 Гц в 10-секундных отрезках электрограммы в 6 эпизодах перфузии, ишемии и реперфузии при ФЖ (M±m, n=60). Стабильная частотно-амплитудная структура ФЖ при перфузии служила контролем, с которым сравнивали частотно-амплитудную структуру ФЖ при ишемии и реперфузии. Сравнение параметров ФЖ при перфузии, ишемии и реперфузии проводили по непараметрическому критерию Welch в среде «The R Project for Statistical Computing». 

Результаты. При перфузии сердца при ФЖ, служившей контролем, осцилляции частотой 9–10 Гц доминировали в частотно-амплитудной структуре ФЖ. В первые 30 сек ишемии частота и амплитуда доминирующих осцилляций ФЖ статистически значимо не изменялась по сравнению с контролем при перфузии сердца до ишемии при ФЖ. На 3-й мин ишемии частота доминирующих осцилляций снижалась до 6,5–7,5 Гц, а удельный вес осцилляций — до 26 %. На 1-й мин реперфузии частота доминирующих осцилляций возрастала до 13,5–14,5 Гц, но удельный вес осцилляций оставался сниженным до 26%, как на 3-й мин ишемии. На 2-й мин реперфузии частота доминирующих осцилляций снижалась до 9,5–10,5 Гц, а удельный вес доминирующих осцилляций возрастал до 33%. Частота и амплитуда доминирующих осцилляций стабилизировалась на 3–10-й мин реперфузии — осцилляции частотой 9–10 Гц составляли 32–33% спектральной мощности. 

Заключение. Реперфузия при ФЖ характеризуется транзиторной дестабилизацией организованной структуры ФЖ на 1-й мин реперфузии. Организованная структура ФЖ стабилизируется на 2–10-й мин реперфузии. Перфузию сердца при искусственно вызванной ФЖ можно использовать вместо кардиоплегии во время длительной кардиохирургической операции, это может повысить устойчивость оперируемого сердца к ишемии и предотвратить реперфузионные осложнения.