Итоги 75-летней научно-клинической деятельности Научно-исследовательского института им. В. А. Неговского РАМН

Цель исследования — изучение возможности коррекции анемии у больных с тяжелой сочетанной травмой и острой кровопотерей при помощи рекомбинантного эритропоэтина. Материал и методы. В исследование включено 78 больных с тяжелой сочетанной травмой. Основной критерий включения в исследование — уровень гемоглобина от 60 до 110 г/л. Проанализированы концентрация эндогенного эритропоэтина, гематологические показатели, объем гемотрансфузий, количество тромбоэмболических осложнений и результаты лечения у больных, получавших эри-тропоэтин в дополнение к стандартной терапии. Эритропоэтин («Эпокрин») вводили не позже 2-х суток после поступления в дозе 40000 ЕД однократно в/венно. Результаты. В течение первой недели после травмы (за исключением первых суток) уровень эндогенного эритропоэтина не превышал фоновых физиологических значений, несмотря на сохраняющуюся анемию. Введение ЭПО в 1-е сутки после травмы не сопровождалось клинически значимым гемопоэтическим действием. При введении ЭПО на 2-е сутки после травмы развивался выраженный гемо-поэтический эффект в виде прироста уровня гемоглобина с 9-х по 14-е сутки наблюдения. Применение рекомбинантного эритропоэтина привело к снижению на 35% потребности в препаратах крови и не сопровождалось увеличением частоты развития тромботических и тромбоэмболических осложнений. Заключение. Максимальный гемопоэтический эффект достигается при введении ЭПО на вторые сутки после травмы. При однократном введении ЭПО в эти сроки в дозе 40000 ЕД отмечается прирост уровня гемоглобина с 9-х по 17-е сутки, что уменьшает потребность в гемотрансфузиях, не влияя при этом на частоту тромботических осложнений. Ключевые слова: анемия, гипоксия, эритропоэтин, гемотрансфузия, травма.

Цель исследования — провести ретроспективное изучение результатов оказания неотложной медицинской помощи больным с неосложненными приступами фибрилляции предсердий и дать клинико-экономическую оценку тактики их ведения на догоспитальном этапе. Материал и методы: проведено сравнительное ретроспективное изучение результатов оказания неотложной медицинской помощи 1200 больным с неосложненными приступами фибрилляции предсердий длительностью до 24 ч. Использованы карты вызовов бригад скорой помощи, амбулаторные карты поликлиник, истории болезни стационаров. Дана клинико-экономическая оценка тактики ведения больных на догоспитальном этапе. Результаты. Установлено, что терапия фибрилляции предсердий на догоспитальном этапе малоэффективна в первый час наблюдения. Более чем в 90% случаев приступ фибрилляции предсердий был устранен к концу первых суток независимо от примененного антиаритмического препарата. Заключение. Предлагаемая тактика ведения больных на догоспитальном этапе с неосложненными приступами фибрилляции предсердий длительностью до 24 часов позволяет при снижении экономических затрат, не снижая клинического эффекта от проводимой антиаритмической терапии, сократить время пребывания бригады скорой медицинской помощи на вызове, повысить ее оперативность. Ключевые слова: фибрилляция предсердий, неотложная медицинская помощь, догоспитальный этап, клинико-экономический анализ.

Цель исследования — оценить эффективность применения миметика фактора роста нервов ГК-2 для улучшения структурно-функционального состояния мозга в раннем постреанимационном периоде. Материал и методы. У половозрелых белых крыс самцов вызывали остановку сердца на 12 минут с последующей реанимацией. Неврологический статус реанимированных животных определяли по балльной шкале. На 7-е сутки постреанимационного периода методом дифференцированного морфометрического анализа определяли плотность и состав нейро-нальных популяций клеток Пуркинье латеральной области мозжечка и пирамидных нейронов сектора СА1 гиппокампа. Статистическую обработку результатов проводили с помощью метода ANOVA. Результаты. Выявлено, что применение ГК-2 приводит к ускорению неврологического восстановления реанимированных животных. Установлено, что на 7-е сутки после 12-минутной остановки сердца у реанимированных крыс выявляются дистрофические изменения и гибель нейронов в высокочувствительных к ишемии нейрональных популяциях. Показано, что системное введение миметика фактора роста нервов ГК-2 способствует уменьшению выраженности и глубины постреанимационных изменений клеток Пуркинье мозжечка и предупреждает развитие дистрофических изменений пирамидных клеток сектора СА1 гиппокампа. Полученные результаты свидетельствуют о нейропротективном действии ГК-2 в раннем восстановительном периоде после тотальной ишемии организма. Заключение. Результаты настоящего исследования свидетельствуют об эффективности системного введения миметика фактора роста нервов ГК-2 для улучшения структурно-функционального состояния мозга в раннем постреанимационном периоде. Это обуславливает перспективность использования ГК-2 для предотвращения и коррекции постгипоксических эн-цефалопатий. Ключевые слова: миметик фактора роста нервов ГК-2, постреанимационный период, дистрофические изменения и гибель нейронов, неврологический статус.

Цель исследования . Послеоперационное повреждение легких является причиной большинства смертельных исходов после обширных резекционных легочных вмешательств. Летальность вследствие постпневмонэктомичес-кого отека легких остается неизменной на протяжении последних 20 лет и стремится к 100%. Целью данного исследования было проведение продленного мониторинга отека легких у пациентов после обширных торакальных вмешательств. Материал и методы. В обсервационное исследование включено 27 пациентов, которым была выполнена пневмонэктомия (n=16) или резекция легких (n=11). Всем больным проводили инвазивный мониторинг системной и легочной гемодинамики с использованием системы PiCCOplus во время вмешательства и на протяжении 48 часов послеоперационного периода. Результаты. Пневмонэктомия (ПЭ), но не резекция легких, сопровождалась достоверным снижением индекса внесосудистой воды легких (ИВСВЛ). Спустя 36—48 часов после окончания вмешательства у большинства пациентов, перенесших ПЭ, было выявлено субклиническое повышение ИВСВЛ. Заключение. В представленном обсервационном клиническом исследовании изолированная термодилюция показала немедленное уменьшение ИВСВЛ после ПЭ и его повышение к 36-48 часам послеоперационного периода. Долевые или сегментарные вмешательства не вели к значимым изменениям ИВСВЛ в пери-операционном периоде. Ключевые слова: пневмонэктомия, резекция легких, отек легких, внесосудистая вода легких, острое повреждение легких.

Цель исследования — изучение влияния 7,2% NaCl/гидроксиэтилированного крахмала 200/0,5 (ГР/ГЭК) на внесосу-дистую воду легких, дыхательную и сердечно-сосудистую систему у больных ИБС после реваскуляризации миокарда в условиях ИК. Материал и методы. Проведено проспективное, рандомизированное исследование 40 больных ИБС. В основной группе (20 пациентов) вводили 7,2% NaCl/гидроксиэтилированный крахмал 200/0,5; в контрольной группе (20 пациентов) — 0,9% NaCl в дозе 4 мл/кг до начала искусственного кровообращения в течение 30 мин. Вне-сосудистую воду легких, показатели центральной гемодинамики оценивали с помощью транспульмональной термоди-люции и катетера Свана-Ганца; респираторную функцию — с помощью индекса оксигенации, альвеолярно-артериаль-ную разницу — по кислороду и фракции венозного шунта. Осмолярность и концентрацию Na плазмы крови — на аппарате Osmostat 030®. Заключение. Интраоперационное применение 7,2% NaCl/гидроксиэтилированного крахмала 200/0,5 у пациентов ИБС приводит к достоверному снижению внесосудистой воды легких после реваскуляризации миокарда, обеспечивая тем самым эффективную защиту оксигенирующей функции легких. Однократное введение 7,2% NaCl/ГЭК вызывает кратковременное повышение сердечного индекса (СИ) и является относительно безопасным в отношении развития неврологических расстройств и сердечной недостаточности. Ключевые слова: 7,2% NaCl/гидроксиэтилированный крахмал 200/0,5; внесосудистая вода легких, респираторная функция, сердечный индекс, осмолярность.

Цель исследования : выявить факторы риска развития послеоперационных неврологических осложнений (ПОНО) при операциях с ИК. Материал и методы. обследовали 548 пациентов, оперированных с ИК. Всем больным проводили мультимодальный нейромониторинг. Анализировали пред-, интра- и послеоперационные данные. Результаты. Выделили 2 группы пациентов — 1 гр. — с ПОНО (n=59) и 2 гр. — без ПОНО (n=489). Пациенты с ПОНО были старше больных без ПОНО (61,95±1,15; 59±0,4 лет), имели меньшую площадь поверхности тела (1,87±0,02; 1,97±0,01 м2), в группе пациентов с ПОНО было больше женщин (37,3±6,4%; 22,1±1,9%). В 1-й гр. достоверно чаще поводом для операции была сочетанная патология — 33,9±6,22; 9,2±1,29%. У больных с ПОНО церебральная оксигенация (ЦО) была достоверно ниже (64±1,41%; 69,9±0,38%). В предоперационном периоде выявили различия в группах по гемоглобину (Hb), общему белку, креатинину, мочевине (135±2,03; 142±0,71 г/л, 73±0,93; 74,9±0,3 ммоль/л, 104,7±3,3; 96,3±1,06 ммоль/л, 7,5±0,4; 6,5±0,1 ммоль/л, соответственно). В гр. с ПОНО выявляли чаще стенозы ВСА более 50% (28,8±5,95; 15,3±1,63%, р<0,05), дисциркуляторные энцефалопатии (ДЭП) — 38,9±6,4 и 19,4±1,8%, р<0,05. ЦО, Hb, гематокрит, доставка кислорода были ниже в 1-й гр. на всех этапах. В предперфузионном периоде СИ был ниже в 1-й группе (2,3±0,1; 2,5±0,03 л/мин/м2, р<0,01). В постперфузионном периоде АД ср. было ниже в 1-й гр. (72,3±1,4; 76,4±0,47 мм рт. ст., р=0,007, а ЧСС выше (92,65±1,5; 88,16±0,49 мин-1, р=0,007). В 1-й гр. отметили более низкое PCO2a. Пациентам 1-й гр. чаще (33,9±6,2; 20,5±1,8%, р<0,05) и в больших дозировках (0,02±0,001; 0,01±0,003 мкг/кг/мин., р<0,05) назначали адреналин. Заключение. Дооперационные факторы риска ПОНО — женский пол, меньшая площадь поверхности тела, сочетанная патология, сниженный уровень гемоглобина, общего белка, более высокие креатинин и мочевина, наличие сопутствующих ДЭП, стенозов ВСА более 50%. Фактором риска ПОНО явилось сниженные значения ЦО как в предоперационном, так и в интраоперационном периоде. У пациентов группы риска следует избегать снижения перфу-зионного давления, детерминант доставки кислорода и гипокапнии. Ключевые слова — искусственное кровообращение, церебральная оксиметрия, послеоперационные неврологические осложнения.

Цель исследования . Определить факторы риска для формирования длительного болевого синдрома в послеоперационном периоде у гинекологических больных. Материал и методы. При изучении факторов риска (дПБС) использовались данные пред- и интраоперационного обследования 339 гинекологических больных, оперированных с использованием только лапаротомического доступа и получавших традиционнцую терапию в послеоперационном периоде (без использования адаптогенов и антиоксидантов). В послеоперационном периоде для измерения интенсивности боли применяли тесты субъективной самооценки по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и 4-балльной рейтинговой шкале боли (ВРШ/Б). Результаты. На материале 339 больных, перенесших гинекологические операции, изучена значимость для риска длительного послеоперационного болевого синдрома (дПБС) факторов, связанных с особенностями предоперационного состояния и с показателями, характеризующими выполненное вмешательство. Выделены причины, имеющие статистически подтверждаемую значимость для риска дПБС. Полученные результаты могут быть использованы при индивидуализации тактики анальгетической терапии в послеоперационном периоде, а также определяют первоочередность мероприятий для профилактики дПБС. Заключение. Причинами, ассоциированными с достоверным возрастанием относительного риска дПБС (RR от 1,3 до 2,6; р<0,05), являются длительность операции более 2 часов, объем интраоперационной кровопотери более 500 мл, ожирение III — IV степени, анемия с показателем гемоглобина до операции 0,05 при оценке 95% ДИ для RR и OR), являются анемия с уровнем гемоглобина до операции от 100 до 120 г/л, ожирение I—II степени, длительность операции менее 2-х часов, объем интраоперационной кровопотери менее 500 мл, парасимпатотония в предоперационном периоде. Ключевые слова: гинекологические операции, длительный послеоперационный болевой синдром, факторы риска.

Цель исследования : улучшение диагностики и результатов лечения острого аппендицита у беременных. Материал и методы. Осуществлялось наблюдение за 243 беременными, доставленными с диагнозом «острый аппендицит». Применялись клинические и лабораторные методы диагностики острого аппендицита. Оперировано 139 беременных, из них у 47 была выполнена лапаратомия, двухмоментная санация и дренирование брюшной полости по поводу разлитого гнойного перитонита. Результаты исследования. Разработан и внедрен в практику алгоритм диагностики острого аппендицита у беременных, способ определения электрического потенциала купола слепой кишки, позволяющий уточнить его локализацию, усовершенствована методика лапараскопии, внедрена методика длительной автономной стимуляции перистальтики кишечника, не влияющая на тонус матки у беременных. Для санации брюшной полости беременным с осложненным острым аппендицитом предложен коктейль, включающий антибиотики, действующий на различные виды микрофлоры. Заключение. Обследование беременных с подозрением на аппендицит по предложенному алгоритму позволяет исключить ошибки диагностики, уточнить показания к аппендэктомии, правильно выбрать доступ с помощью определения электрического потенциала купола слепой кишки, предупредить развитие перитонита введением в брюшную полость предложенного коктейля, содержащего антибиотики, осуществлять комплекс мер по дезинтоксикации и раннему восстановлению перистальтики кишечника, предотвратить антенатальную гибель плода. Летальность беременных с острым аппендицитом составила 0,7%. Ключевые слова: острый аппендицит беременных.

Цель исследования : сравнить эффективность и безопасность НПВС неселективного действия в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование коленного и тазобедренного суставов. Материал и методы. В исследование включено 60 пациентов, направленных на операцию тотального эндопротезирования коленного (ТЭПКС) или тазобедренного сустава (ТЭПТБС), распределенных случайным образом на 3 группы. В первой группе обезболивание выполняли кеторолаком, во второй — метамизолом, в третьей — парацетамолом. В реальном времени оценивалась эффективность послеоперационного обезболивания в течение 3 суток после операции, проводилось анкетирование пациентов о функциональном состоянии кишечника, времени первого активного движения по палате и возникающих неприятных ощущениях. Результаты: снижение или отсутствие аппетита достоверно более часто выявлялось в группе пациентов, получавших парацетамол и метамизол в сравнении с группой больных, которым обезболивание проводили кеторолаком; в группе парацетамола в 20% случаев отмечалось головокружение, чего не было отмечено в двух других. Среди пациентов, получавших парацетамол, достоверно меньше было таких, кто начинал питаться обычной больничной пищей в первые сутки после операции. Время до первого активного движения было наиболее кратким в группе кеторолака, что соответствовало окончанию первых суток и достоверно отличало этих пациентов от прочих. По-видимому, это было связано с наилучшим анальгетическим эффектом, который по окончании эпидурального блока хотя и не усилился ни в одной из групп, был достоверно более эффективным (по ВАШ) именно в группе кеторолака, что согласуется с имеющимися сведениями о препарате как о достойной альтернативе опиоидам по силе анальгетического эффекта. Заключение: внутривенная форма кеторолака является достойной альтернативой наркотическим анальгетикам в обеспечении комфортного течения ближайшего послеоперационного периода у пациентов, оперированных на коленном и тазобедренном суставах. Ключевые слова: кеторолак (кеторол), послеоперационное обезболивание, эндопротезирование коленного и тазобедренного сустава.

В обзоре представлен современный взгляд на вопросы этиологии и патогенеза гормональных и метаболических изменений у пациентов, находящихся в критическом состоянии. Создание доступной для клиницистов системы ранней диагностики синдрома гиперметаболизма позволит проводить дифференцированную коррекцию эндокринно-метаболи-ческих нарушений до развития декомпенсированной стадии полиорганной недостаточности. Ключевые слова: критическое состояние, метаболизм, гиперкатаболизм, соматотропин, инсулиноподобный фактор роста.

В обзоре обобщены данные по проблеме оценки транспорта кислорода у новорожденных с экстремально низкой массой тела. В частности, обсуждены проблемы безопасности, надежности методов мониторинга показателей кислородного статуса организма, диагностической значимости некоторых широкодоступных расчетных показателей для оценки степени повреждения дыхательной системы, возможности их использования для прогноза длительности вентиляционной поддержки, развития осложнений и летального исхода. Ключевые слова: недоношенные, экстремально низкая масса тела, респираторная терапия, кислородный статус, кислородные градиенты.