Рассмотрена роль генетических исследований в современной медицине. Высокая летальность при развитии критических состояний (сепсис, полиорганная недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром, нозоко-миальные инфекции) побуждают к поиску прогностических моделей. Представлены результаты исследований, проведенных в НИИ общей реаниматологии им. В. А. Неговского РАМН совместно с Институтом общей генетики им. Н. И. Вавилова РАН. Выявлена панель генетических маркеров, ассоциированная с повышенным риском развития как внебольничной, так и нозокомиальной пневмонии (комбинации полиморфных вариантов гена детоксикации ксенобиотиков (CYP1A1), цитокинов (IL-6) и ренин-ангиотензинпревращающего фермента (ACE). Генетические факторы играют существенную роль в детерминации ответа на лекарственные препараты, установлено, что 20—95% доли межиндивидуальной изменчивости по эффективности их метаболизма объясняется генетической вариабельностью. В проведенном ассоциативном исследовании были выявлены различия в эффективности антибактериальной терапии по генам GSTP1 и ABCB1. Таким образом, можно сказать, что возможности молекулярно-генетических методов открывают перспективность развития нового направления в реаниматологии — «генетика критических состояний». Выявление групп повышенного риска развития жизнеугро-жающих состояний особенно важно для предотвращения их развития, выявления ранних маркеров для своевременного определения необходимого объема специализированной медицинской помощи. Ключевые слова: мультифакториальные заболевания, полиморфизм генов, гены детоксикации ксенобиотиков, внебольничная пневмония, нозокомиальная пневмония.

Цель исследования — улучшение результатов лечения шахтеров на основе изучения особенностей течения у них критических состояний, обусловленных тяжелыми травматическими повреждениями и разработки дифференцированной интенсивной терапии выявленных нарушений. Материал и методы. В рамках работы обследовано 1107 человек. Функциональное состояния центральной гемодинамики исследовано у 371 здоровых шахтеров с различным стажем подземных работ, контрольную группу составили 30 здоровых добровольцев, не работающих во вредных условиях производства. Обследовано 386 пострадавших с ТЧМТ: 218 чел. — пострадавшие без подземного стажа работы, 115 чел. — пострадавшие шахтеры с подземным стажем работы в угольной шахте более 5 лет. В контрольную группу исследования вошли 53 практически здоровых донора. Обследовано 122 пострадавших шахтера с тяжелой термотравмой. Контрольную группу составили 39 практически здоровых добровольцев. Исследования проведены у 106ти пострадавших с ОРДС на фоне тяжелой сочетанной травмы в условиях искусственной вентиляции легких. Основную группу составили 63 травмированных шахтера, в группу сравнения вошли 43 человека, не имеющие подземного стажа работы. Заключение. С увеличение продолжительности работы во вредных производственных условиях в организме шахтеров возникают донозологические изменения со стороны органов и систем организма, которые носят закономерный фазный характер, укладываются в картину общего адаптационного синдрома и обусловливают особенности течения критических состояний. Особенностями течения критических состояний, обусловленных тяжелыми травматическими повреждениями у шахтеров, являются раннее развитие и большая частота осложнений, более тяжелое течение и поздние сроки восстановления утраченных функций организма в отличие от пострадавших, не работающих во вредных условиях производства. Дифференцированная интенсивная терапия критических состояний у шахтеров при тяжелых травматических повреждениях позволяет улучшить результаты лечения и уменьшить летальность.

 

Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) является частым осложнением многих заболеваний. Полиэтиоло-гичность обуславливает особенности морфологических изменений легких, клинического течения ОРДС. Цель — анализ патогенеза ОРДС с позиций общепатологических процессов, лежащих в основе его развития. Материал и методы. Исследованы более 200 легких людей, погибших в результате тяжелой сочетанной травмы и умерших в результате пневмонии, осложненной ОРДС. В экспериментах (более 150) на крысах моделировали различные варианты повреждения легких: ИВЛ-индуцированное повреждение легких с различными параметрами вентиляции; реперфузионные (блокада системного кровотока пережатием сосудистого пучка сроком на 12 минут с последующим восстановлением сердечной деятельности и дыхания); нарушение микроциркуляции (введение в яремную вену раствора тромбоплас-тина); кровопотеря; аспирация ацидин-пепсина; закрытая травма груди. Гистологическое исследование различных отделов правого и левого легких проводили через 1, 3 часа, 1 и 3 суток после начала эксперимента. Кусочки легких фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина и заливали в парафин. Гистологические срезы окрашивали гематоксилином и эозином, по Ван-Гизону, Вейгерту, применялась ШИК-реакция. Результаты. Влияние факторов агрессии (травма, кровопотеря, аспирация, инфекции и др.) ведут к повреждению легких и, в частности, структур аэ-рогематического барьера (эндотелия, альвеолярного эпителия, их базальных мембран). В свою очередь альтерация клеточных и внеклеточных структур сопровождается повышением проницаемости сосудов гемомикроциркуляторно-го русла, что приводит к развитию некардиогенного отека легких (интерстициального, альвеолярного), являющегося центральным звеном в патогенезе острого респираторного дистресс-синдрома. Заключение. Диагностика ранних проявлений ОРДС должна учитывать характер фактора агрессии, признаки, подтверждающие альтерацию легких, и, в частности, структур аэрогематического барьера. нарушение оксигенирующей функции легких, развитие некардиогенного отека легких, отсутствие признаков левожелудочковой недостаточности. Ключевые слова: острый респираторный дистресс-синдром, патогенез.

Цель исследования — улучшение результатов лечения недоношенных новорожденных с РДСН путем выявления механизмов развития, разработки методов ранней диагностики, лечения и профилактики заболевания. Материал и методы. В работе представлен анализ результатов клинического наблюдения, лабораторно-инструментального, иммунологического, морфологического и рентгенологического обследования 320 недоношенных новорожденных с гестационным возрастом 26—35 недель. Выделены следующие группы новорожденных: 1-я группа «Сравнения» — 40 недоношенных новорожденных без клинических проявлений РДСН и физиологическим течением раннего неонатального периода; 2-я группа — 190 недоношенных новорожденных с тяжелым течением РДСН, у которых проводилась сравнительная оценка эффективности терапии экзогенными сурфактантами: сурфактанта БЛ и куросурфа; 3 группа — 90 недоношенных новорожденных, умерших от РДСН на разных стадиях развития заболевания. Результаты. Неблагоприятный соматический и акушерско-гинекологический анамнез матерей с ранних сроков настоящей беременности создает предпосылки ее прерывания, способствует развитию тяжелой формы острого гестоза и вызывает патологические изменения в плаценте. Для каждого гестационного возраста характерны определенные изменения в плаценте, способствующие нарушению маточно-плацентарно-плодового кровотока и наступлению преждевременных родов. Ведущую роль в танатогенезе РДСН играют повреждение альвеолярного и бронхиального эпителия, в том числе анте- и интранатально, расстройства микроциркуляции. Одним из важных факторов, способствующих повреждению альвеолярного эпителия и развитию РДСН у недоношенных новорожденных, является интранатальная гипоксия и аспирация околоплодных вод. Экзогенные сурфактанты препятствуют развитию гиалиновых мембран, способствуют нормализации вентиляционно-перфузионных отношений и биомеханических свойств легких. Заключение. Проведенное исследование позволило улучшить диагностику и лечение РДСН, что способствовало уменьшению продолжительности ИВЛ со 130±7,6 часов до 65,4±11,6 часов, количества осложнений (частота внутрижелудочковых кровоизлияний уменьшилась с 28,8 до 9%), сокращению пребывания новорожденных в отделении реанимации, снижению ранней неонатальной смертности с 9,3 до 0,9‰, улучшению демографических показателей.

В статье обобщается 15-летний опыт фундаментальных исследований НИИ общей реаниматологии им. В. А. Неговского РАМН по изучению морфологических, функциональных и клинических закономерностей развития острого респираторного дистресс-синдрома на основе новейших медицинских технологий. Разработанные и внедренные в клиническую практику новые научно обоснованные методы профилактики, диагностики и комплексного, дифференцированного лечения ОРДС позволяют сократить количество осложнений, продолжительность ИВЛ, длительность пребывания в отделении реаниматологиии, летальность. Ключевые слова: острый респираторный дистресс-синдром, НИИ общей реаниматологии им. В. А. Неговского» РАМН.

Цель исследования — провести анализ научных направлений, определяющих патогенез и коррекцию критических состояний в акушерстве за последние 15 лет на основе диссертаций, выполненных в НИИ общей реаниматологии им. В. А. Неговского РАМН. Материал и методы. Обследованы 929 беременных, рожениц и родильниц, последние были распределены по группам с учетом возраста, веса, сопутствующей патологии, проводимого интенсивного лечения и подвергнуты как ретроспективному, так и проспективному анализу с 1981 по 2010 год. Группу сравнения составили 44 больных не акушерского профиля при исследовании полиорганной недостаточности (ПОН) у родильниц. При оценке нарушений кислородного статуса у больных с синдромом системного воспалительного ответа и ПОН отдельно выделены родильницы с массивной кровопотерей. Исследования у родильниц с ПОН, в зависимости от патологии и изучаемых показателей проводили поэтапно (от двух до семи этапов). Водно-секторальные нарушения определялись в три этапа — 1-е, 3-и, 5-е сутки. При эклампсической коме (ЭК), регионарной анестезии и определении нарушений кислородного статуса — в четыре этапа. Результаты. Полученные результаты свидетельствуют о выраженных нарушениях показателей центральной гемодинамики (ЦГД) при тяжелых формах гестоза, обусловленных снижением сердечного индекса и объема циркулирующей крови, основой которых является гиповолемия. Дисгидрия проявляется увеличением внеклеточного сектора, преимущественно за счет интерстициальной гипергидратации. Низкие показатели содержания кислорода в артериальной крови, индекса доставки и потребления кислорода, коэффициента экстракции кислорода и высокий показатель кислородной задолженности (КД) подтверждали наличие шунтирования крови или централизации кровообращения, что свидетельствовало о гипоксии внутренних органов. При определении уровня мозгового кровотока (МК) у родильниц в эклампсической коме отмечено его снижение за счет редукции кровотока в корковых структурах. Проведение регионарной анестезии при осложненном течении беременности и родов стабилизировало центральную гемодинамику, снижало уровень протеинурии, не оказывало отрицательного влияния на плод, не вызывало манифестации экстрагенитальной патологии. Заключение. Предложенные алгоритмы лечения критических состояний в акушерской практике способствовали нормализации показателей ЦГД, восстановлению водно-секторального баланса и иммунного статуса, обеспечили снижение летальности при ПОН; позволили увеличить МК и минимизировать КД, что сократило продолжительность коматозного состояния при ЭК и сроки пребывания больных в палатах интенсивной терапии. 

Эндогенная интоксикация как типовой патологический процесс была и остается одной из ключевых проблем практически во всех областях медицины и прежде всего — в реаниматологии. Накопление эндогенных токсических веществ является неотъемлемым компонентом любого критического состояния и сопровождает тяжелую травму, генерализованные инфекции, деструкцию органов брюшной полости. Утрата функции детоксикационных систем при полиорганной недостаточности влечет за собой прогрессирование эндотоксикоза и усугубление нарушений газообмена, в том числе и в самих органах детоксикации, тем самым замыкается порочный круг танатогенеза. Эндогенная интоксикация — мультидисциплинарная проблема, являющаяся интересом самых разных областей практической медицины, экспериментальной патофизиологии и биомедицинской технологии. Благодаря этому в клиническую практику внедряются современные методы эфферентного лечения критических состояний и в частности — экстракорпоральной детоксикации. В НИИ общей реаниматологии им. В. А. Неговского РАМН на протяжении многих лет ведется изучение теоретических и прикладных вопросов, касающихся проблемы эндотоксикоза. В данном обзоре мы постарались обобщить основные результаты деятельности Института в данном направлении. Ключевые слова: эндогенная интоксикация, эфферентное лечение, детоксикация.

В статье приводятся результаты ряда отечественных исследований за последние 10 лет, посвященных изучению патогенеза и разработке новых методов лечения тяжелой сочетанной травмы, сопровождающейся шоком и кровопотерей. В частности, рассматриваются новые экспериментальные и клинические данные об изменениях гормонального статуса, липидного обмена, гемореологии, микроциркуляции, состояния оксидантно-антиоксидантной, нейроиммунноэндокринной систем, транспорта кислорода. Одновременно обосновываются соответствующие патогенетические принципы лечения больных и пострадавших, при этом особое внимание уделяется возможности применения препаратов с антигипоксантными свойствами и перспективам эфферентных методов терапии. Также приводятся работы, посвященные патогенезу и коррекции гипоксии у отдельных категорий травматических больных, в частности, больных с тупой травмой грудной клетки и пострадавших с минно-взрывными ранениями 

В статье постулируется существование явления интеграции метаболизма человека и его микробиома. Высказанная автором ранее гипотеза об участии малых молекул микробного происхождения в гомеостазе человека [1, 2] нашла подтверждение в дальнейших экспериментальных и клинических исследованиях. Показано, что взаимодействия метаболитов бактерий с организмом человека, естественные и гармоничные в норме, приобретают искаженный характер при различных заболеваниях, что максимально проявляется при критических состояниях, а усугубление дезинтеграции ведет к полиорганным нарушениям и фатальному исходу. Так, в результате проведенных исследований установлена зависимость тяжести и исхода заболевания от метаболического профиля низкомолекулярных ароматических соединений микробного происхождения в крови больного, среди экзометаболитов аэробных и анаэробных бактерий (основных представителей микробиоты человека) выявлены ключевые молекулы, участвующие в интеграционных взаимодействиях с клетками человека, изучены механизмы такого взаимодействия на клеточном и субклеточном уровне. По убеждению автора, изучение механизмов интеграции, роли ароматических микробных метаболитов (АММ) и поиск методов АММ-ориентированной терапии открывает новые возможности для улучшения результатов лечения больных в различных областях медицины и прежде всего — в реаниматологии. Ключевые слова: критические состояния, метабо-лом, ароматические микробные метаболиты, фенилкарбоновые кислоты, сепсис, микробиом кишечника.

Анестезиологическое направление постоянно присутствовало в научных трудах НИИ общей реаниматологии им. В. А. Неговского РАМН. Сотрудники института изучали и совершенствовали общую и регионарную анестезию, способы интраоперационной защиты при амбулаторных хирургических вмешательствах. В 2010 г. для дальнейшего изучения вопросов и проблем анестезиологии была создана лаборатория критических состояний периоперационного периода. Основными научными направления лаборатории стали: исследование отрицательных эффектов ИВЛ во время общей анестезии и пути их преодоления; изучение механизмов гипоксического прекондиционирования и попытка клинической реализации обнаруженного феномена. Обсуждаются достижения и перспективы развития избранных направлений 

В обзоре рассматриваются вопросы патогенеза терминальных и постреанимационных состояний, связанные с пато-нейрофизиологическими механизмами постреанимационных энцефалопатий, реакции организма на экстремальное воздействие в зависимости от индивидуально-типологических особенностей и половых различий. Представлены новые данные о влиянии ишемии на структуру воды, мембрану эритроцитов, клеточный геном. Дано экспериментальное обоснование к лечению постреанимационной болезни с позиций системного синтеза и интеграции организма, обеспечивающим его активное участие в собственном восстановлении. Ключевые слова: терминальные и постреанимационные состояния, энцефалопатия.

Проанализированы результаты выполненных в НИИ общей реаниматологии им. В. А. Неговского РАМН исследований, посвященных патофизиологии и прикладным аспектам сердечной деятельности, анестезологическому обеспечению крдиохирургических операций. Основными задачами, которые ставили перед собой исследователи, были усовершенствование электрической дефибрилляции сердца и кардиоверсии, выработка оптимальной тактики инфузионно-трансфзионной терапии при операциях на сердце, оптимизация интраоперационной защиты миокарда, поддержание функции легких при искусственном кровообращении, поиск наиболее эффективных и безопасных схем общей и эпидуральной анестезии у кардиохирургических больных и обоснование алгоритмов их послеоперационной активизации. Полученные результаты позволили на новом уровне решить проблему лечения расстройств кровообращения в практике медицины критических состояний. Вместе с тем, намечены и новые направления дальнейшего научного поиска 

Представлены результаты комплексного исследования постреанимационных изменений мозга на уровне нейрональных популяций. Выявлены общие закономерности, индивидуально-типологические и половые особенности изменений ней-рональных популяций. Установлена взаимосвязь восстановления неврологического статуса с морфофункциональными изменениями нейрональных популяций. Выявлены факторы, влияющие на устойчивость нейронов к ишемии-реперфу-зии. Показано значение постреанимационных изменений мозга на уровне нейрональных популяций в патогенезе пост-гипоксических энцефалопатий. Ключевые слова: постреанимационный период, нейрональные популяции, общие закономерности морфофункциональных изменений нейронов, индивидуально-типологические и половые особенности.

Статья посвящена проблеме анестезиологического обеспечения хирургической коррекции коронарного кровотока. В основу положены результаты исследований, проведенных в НИИ общей реаниматологии им. В. А. Неговского РАМН, целью которых явилось улучшение результатов хирургического лечения больных различными формами ИБС за счет оптимизации анестезиологического обеспечения операций на открытом сердце. 367

Представлены результаты экспериментальных и клинических исследований (1990—2010 г.), посвященных оптимизации эффективности электрической дефибрилляции желудочков сердца отечественным импульсом биполярной квазисинусоидальной формы. Комплексное изучение влияния основных кардиальных и экстракардиальных факторов (таких как: сердечная недостаточность, вид и продолжительность фибрилляции, ее амплитудно-частотные характеристики, сопротивление грудной клетки, размер электродов, введение антиаритмических препаратов, амплитуда 2-й фазы импульса) на эффективность и безопасность дефибрилляции позволило сформулировать ряд новых положений и решить некоторые методологические и методические вопросы. Впервые исследована дозозависимая эффективность квазисинусоидального импульса у больных с вызванной, спонтанной первичной и вторичной фибрилляцией, и желудочковой тахикардией. Установлена высокая эффективность разрядов небольшой энергии <115 Дж (92%). На модели животных с высоким сопротивлением грудной клетки показано, что оптимизированный биполярный квазисинусоидальный импульс, по критерию пороговой дефибрилляции, является самым эффективным по сравнению с трапецеидальными и прямолинейным импульсами, широко используемыми в современной практике. Ключевые слова: дефибрилляция, биполярный квазисинусоидальный импульс.

Цель исследования — изучить динамику мозгового натрийуретического пептида (BNP) у больных ишемической болезнью сердца, которым выполняют реваскуляризацию миокарда в условиях искусственного кровообращения, и оценить взаимосвязи уровня биомаркера с клиническими данными раннего послеоперационного периода. Материал и методы. Обследовали 52 больных в возрасте 62,2±1,1 лет, с фракцией изгнания левого желудочка (ФИЛЖ) 51±1,4%. Концентрацию BNP определяли перед началом оперативного вмешательства (BNP1), в конце операций (BNP2), утром первых (BNP3) и вторых (BNP4) послеоперационных суток методом иммунофлюоресцентного анализа (Triage Meter Plus, Biosite Diagnostics, США). Инвазивный мониторинг центральной гемодинамики обеспечивали с помощью катетеров типа Swan-Ganz. Результаты. В большинстве наблюдений значения биомаркера были нормальными — 51,6±3,5 пг/мл. У остальных больных уровень пептида был повышен до 165,8±16,1 пг/мл. Взаимосвязь между дооперационной ФИЛЖ и BNP1 была умеренно выраженной (r=-0,54; p<0,0001). BNP2 тесно коррелировал с BNP1 (r=0,88; p<0,0001). Анализ клинических характеристики раннего послеоперационного периода показал, что BNP1 отчетливо влиял на сердечный индекс(СИ) (r=-0,55; p=0,002) и дозировку допамина в конце операции (r=0,4; p=0,002), а также на СИ в 1-е послеоперационные сутки (r=-0,5; p=0,008). Кроме того, BNP1 достоверно влиял на продолжительность пребывания больных в отделении интенсивной терапии (ОИТ) (r=0,3; p=0,03). BNP2 был взаимосвязан со значениями СИ (r=-0,4; p=0,03) и дозировкой допамина (r=0,47; p=0,0004) в конце операции. Таким образом, на большинство изученных клинических характеристик послеоперационного периода влияли BNP1 и BNP2, которые были тесно взаимосвязаны между собой. Однако на интегральный показатель «продолжительность пребывания больных в ОИТ» влиял только BNP1. BNP3 и BNP4 были тесно взаимосвязаны между собой, не имели выраженной зависимости от BNP1 и BNP2 и не влияли на клинические показатели, характеризующие послеоперационный период. Заключение. Предоперационный уровень пептида взаимосвязан с характеристиками производительности сердца и длительностью послеоперационной госпитализации больных в ОИТ. Ранние послеоперационные значения BNP взаимосвязаны с СИ и дозировкой допамина как в конце оперативных вмешательств, так и в 1-е послеоперационные сутки. Максимальные значения BNP, превышавшие исходные более чем в 4 раза, регистрируются через 18—22 ч после оперативных вмешательств. Затем уровень пептида начинает снижаться. Клиническая и патофизиологическая значимость послеоперационной динамики BNP нуждается в дальнейших исследованиях.