К 100-летию академика РАМН Владимира Александровича Неговского

Статья посвящена изложению представлений академика В. А. Неговского о значении центральной нервной системы в формировании постреанимационной патологии организма и развитию этой проблемы в настоящее время. Приводятся высказывания академика В. А. Неговского по важнейшим вопросам реаниматологии. Представлены современные исследования учеников В. А. Неговского — сотрудников созданного им Института, посвященные изучению закономерностей и механизмов формирования постгипоксических энцефалопатий. Обсуждаются вопросы, связанные с выявлением динамики постреанимационного процесса, влиянием длительности терминального состояния на повреждение мозга, значением структурно-функциональных взаимосвязей, селективной ранимостью разных отделов ЦНС, ролью индивидуально-типологических особенностей организма, а также методологические подходы к проблеме профилактики и лечения нарушений функции мозга. Ключевые слова: В. А. Неговский, постреанимационная патология мозга, нейроморфология, закономерности и механизмы формирования постгипоксических энцефалопатий.

Освещены современные представления о механизмах нейропротекции, показаниях к клиническому применению, противопоказаниях, возможных осложнениях, а также будущих направлениях применения терапевтической гипотермии в реаниматологии. Ключевые слова: терапевтическая гипотермия, ишемически-реперфузионное повреждение, критические состояния.

Цель исследования . Разработать подходы к терапии послеоперационного перитонита на основе анализа изменений некоторых показателей ККС — ключевой протеолитической системы плазмы и протеиназного потенциала крови при этом осложнении. Материал и методы. У 22 пациентов с диагнозом послеоперационный перитонит определяли показатели калликреин-кининовой системы крови (активность калликреина, а^-протеиназного ингибитора, 2-макроглобулина, общую аргинин-эстеразную активность, содержание прекалликреина) до и после переливания свежезамороженной плазмы, заготовленной стандартно и от доноров, принимавших биолан интраназально в дозе 3 мг в сутки в течение 3-х дней до кроводачи. Результаты. Результаты исследования показали, что у больных с послеоперационным перитонитом отмечается резкий дисбаланс в системе протеиназы-ингибиторы с преобладанием первых. На фоне переливания свежезамороженной плазмы у больных перитонитом сохраняется дефицит о^-протеиназного ингибитора и о^-макроглобулина, что прогностически неблагоприятно. Переливание СЗП, заготовленной от доноров, получавших биолан, приводит к мобилизации адаптивно-компенсаторных возможностей организма и увеличению антипротеиназного потенциала крови. Заключение. Делается вывод о том, что в патогенезе послеоперационного перитонита существенную роль играет нарушение динамического равновесия между про-теиназами и их ингибиторами, а определение активности а^-протеиназного ингибитора и о^-макроглобулина в сыворотке крови может использоваться в качестве информативных критериев системной воспалительной реакции и эффективности терапии. Ключевые слова: послеоперационный перитонит, калликреин-кининовая система, протеиназы, ингибиторы, биолан.

Цель исследования — на основе комплексной (клинико-биохимико-микробиологической) оценки проанализировать эффективность использования перфторана в качестве дополнительного компонента коррекции интестинального статуса у больных перитонитом. Материал и методы. Исследование проведено у 106 больных распространенным перитонитом, сопоставимых по тяжести и степени эндотоксикоза. В зависимости от варианта лечения, условно сформированы три исследуемые группы: I группа — 42 пациента, которым проводили комплексную интенсивную терапию (группа клинического сравнения) и две основных группы, которым на фоне интенсивной терапии проводили энтеро-сорбцию: II — 26 больных, которым дополнительно вводили внутрикишечно перфторан и III — 30 больных, перфто-ран у которых не применялся. Для оценки действия введенного перфторана проведены исследование показателей эндотоксикоза на 1-е, 3-и и 5-е сутки, а также отделяемого по назоинтестинальному зонду по общепринятой методике на 1-е, 2-е, 3-и и 4-е сутки. В раннем послеоперационном периоде осуществлялось наблюдение за клинической картиной течения заболевания. Результаты. Показано уменьшение показателей эндотоксикоза, а также более раннее восстановление моторно-эвакуаторной функции и «стабилизации» микробиоценоза в кишечнике. Заключение. Внутрикишечное применение перфторана способствовало более благоприятному течению послеоперационного периода и сокращению сроков стационарного лечения. Ключевые слова: перитонит, кишечная недостаточность, энте-росорбция, перфторан.

Цель исследования — изучить диагностическую и прогностическую значимость МПИ при развитии местных и системных послеоперационных осложнений у больных перитонитом. Материал и методы. Проанализированы истории болезни 92-х больных с распространенным перитонитом различной этиологии (кроме панкреатогенного). Разделение больных на 3 группы осуществлено ретроспективно в зависимости от исходов и возникновения местных послеоперационных осложнений. Послеоперационные осложнения были разделены по Костюченко А. Л. и соавт. на местные и системные. При наличии двух и более признаков синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) у больных констатировали системные осложнения, и выставляли диагноз «абдоминальный сепсис» с описанием структуры органных дисфункций согласно классификации сепсиса R. S. Bone et al. (1992). Проводили ежедневно подсчет числа органных дисфункций у каждого больного в динамике послеоперационного периода. В 1-е сутки послеоперационного периода у каждого больного высчитывали МПИ в баллах, среднее значение МПИ для всех групп больных. Вычислена прогнозируемая летальность с помощью графика МПИ. Результаты. У всех больных с распространенным перитонитом при развитии местных послеоперационных осложнений наблюдается в послеоперационном периоде сепсис, без развития местных осложнений — у 84,6% больных. Обнаружена прямая корреляционная зависимость между значениями МПИ и количеством органных дисфункций (r=0,6; р=0,001). Показатели МПИ при развитии местных послеоперационных осложнений выше (p<0,05), чем у больных без них. Прогнозируемая с помощью МПИ (16,3%) и реальная (15,2%) летальность фактически совпадают. Заключение. Доказана диагностическая и прогностическая значимость МПИ при развитии местных и системных послеоперационных осложнений у больных перитонитом. Подсчет МПИ в 1-е сутки послеоперационного периода совместно с дальнейшим динамическим подсчетом числа органных дисфункций позволяет объективно оценить не только прогноз, но и характер послеоперационного течения перитонита. Главным достоинством МПИ является простота вычисления, что позволяет применять его в клиниках различного уровня. Ключевые слова: перитонит, прогноз, осложнения, сепсис, Маннгеймский перитонеальный индекс.

Целью исследования — оценка эффективности методов экстракорпоральной детоксикации у больных абдоминальным сепсисом. Материал и методы. Обследовано 379 больных острым распространенным перитонитом. В первой группе (у 319 человек) применяли методы экстракорпоральной детоксикации на фоне традиционной терапии, остальные больные (в контрольной группе) получали только традиционную терапию. Исследовали динамику показателей токсемии, гемостазиограммы, иммунограммы. Результаты. Показаны достоверное снижение показателей эндоток-семии и улучшение агрегатного состояния крови в результате применения плазмафереза, криоплазмосорбции, плаз-мосорбции, а также стимуляция иммунитета при сочетании указанных методов с фотомодификацией аутокрови и экстракорпоральной иммунофармакотерапией у больных абдоминальным сепсисом. При тяжелом абдоминальном сепсисе и инфекционно-токсическом шоке регресс синдрома полиорганной недостаточности и снижение уровня летальности отмечены при применении метода продленной вено-венозной гемофильтрации. Заключение. Необходим дифференцированный подход к назначению активных методов детоксикации с учетом тяжести заболевания. Ключевые слова: абдоминальный сепсис, методы детоксикации.

Цель исследования — изучение роли окислительного стресса в формировании структурно-метаболических нарушений сердца при тяжелой изолированной черепно-мозговой травме (ЧМТ). Материал и методы. В экспериментах на 66 белых беспородных крысах-самцах изучено влияние ЧМТ на показатели хемилюминесценции сыворотки крови и сократимость изолированных сердец крыс по E. T. Fallen et al. Процессы липопероксида-ции ингибировали путем применения внутрибрюшинно за 24 и 1 ч до травмы или непосредственно после ЧМТ антиоксиданта карнозина (100 мг/кг). Результаты. Через 1 ч после тяжелой изолированной ЧМТ возрастала интенсивность свободнорадикальных процессов, что сочеталось с косвенными признаками повреждений мембран кардиомиоцитов, депрессией сократимости сердец крыс и снижением их устойчивости к гипоксии, реок-сигенации и нагрузке ритмом высокой частоты. Введение животным карнозина способствовало нормализации показателей хемилюминесцентного анализа на фоне высокой общей антиоксидантной способности сыворотки крови. Эффект препарата зависел от сроков его применения и был большим при использовании карнозина за 24 и 1 ч до травмы. На этапе реоксигенации после гипоксической пробы было отмечено достоверное увеличение, по отношению к группе сравнения, развиваемого давления, скорости сокращения и расслабления миокарда левого желудочка, а также снижение активности АсАТ во всех пробах коронарного протока. Была выявлена отрицательная корреляционная зависимость между амплитудой вспышки и скоростью расслабления миокарда получавших препарат животных. Заключение. Улучшение сократительной функции сердец травмированных крыс и увеличение мощности механизмов, ответственных за транспорт Са2+, при использовании антиоксиданта карнозина позволяет утверждать, что окислительный стресс является одним из патогенетических факторов кардиодепрессии при тяжелой изолированной ЧМТ. Ключевые слова: черепно-мозговая травма, сердце, окислительный стресс, карнозин.

Цель — изучить особенности коррекции центральной гемодинамики при геморрагическом шоке при использовании различных методов терапии. Материал и методы. Эксперименты выполнены на 38 беспородных собаках в 4-х сериях опытов: I — 12 собак в условиях геморрагического шока (контроль), II — 10 анемизированных животных с последующей ин-фузионной терапией, III — 10 анемизированных собак при воздействии ГБО (рО2 = 300 кПа, длительность сеанса 60 мин), IV — 6 анемизированных животных, которым проведено комплексное лечение (ГБО и инфузионная терапия). У всех животных в исходном состоянии, на 30-й, 90-й и 150-й мин шока (контроль), 5-й и 60-й мин после лечения определяли объем циркулирующей крови (ОЦК), сердечный индекс (СИ), индекс ударной работы левого желудочка (ИУРЛЖ), частоту сердечных сокращений, кровяное давление. Результаты. Установлено, что в постгеморрагическом периоде все гемодинамические показатели снижались (р<0,01). После инфузионной терапии (II серия) показатели центральной гемодинамики при нормализации ОЦК оставались на уровне 30-й мин шока. После оксигенации (III серия) и комплексной терапии (IV серия) нормализация ОЦК у экспериментальных животных сопровождалась восстановлением исследуемых показателей кровообращения. Это обусловлено снижением гипоксии и активацией метаболических процессов в миокарде, стимуляцией адаптивных гемодинамических реакций. Уменьшение объема инфузионной смеси у животных IV серии опытов снижает нагрузку на сердце, обеспечивает положительный эффект в лечении терминальных состояний. Заключение. Использование ГБО в комплексной терапии геморрагического шока является важным компонентом, обеспечивающим нормализацию метаболических процессов и гемодинамического гомеостаза в организме при постгеморрагических состояниях.

В статье рассматривается актуальная проблема повышения устойчивости постгипоксического мозга крыс к эмоциональному стрессу. Моделью терминального состояния служила 1-часовая гиповолемическая гипотензии (АДср. 45 мм рт. ст.). Интегративную деятельность мозга крыс оценивали по показателям ориентировочно-исследовательского поведения в тесте «приподнятый крестообразный лабиринт». Эмоциональный стресс вызывали конфронтацией между ложно-оперированными и гипотензивными крысами в течение 30 суток постишемического периода. Лазерное облучение проводили через 1час после реинфузии крови. Показано, что применение лазерного облучения до эмоциональной нагрузки, повышает резистентность постгипоксического мозга крыс к эмоциональному стрессу и предупреждает развитие депрессивно-подобных состояний в отдаленные сроки после реанимации. Ключевые слова: кровопотеря, постреанимационный период, эмоциональный стресс, лазерное облучение.

Академиком АМН СССР В. А. Неговским было сформировано представление о взаимосвязи патогенеза постреанимационных нарушений центральной нервной системы (ЦНС) с индивидуально-типологическими характеристиками организма. Поэтому Цель работы заключалась в изучении особенностей ранних структурно-функциональных изменений мозга реанимированных крыс, связанных с исходным типом поведения. Работа выполнена на самцах белых нелинейных крыс. Остановку кровообращения в организме длительностью 10 минут вызывали под эфирным наркозом путем внутриторакального пережатия сосудистого пучка сердца. До моделирования клинической смерти животных разделяли по типам поведения в зависимости от уровня их поведенческой активности в тесте «приподнятый крестообразный лабиринт» или «открытое поле». Установлено, что у крыс в постреанимационном периоде сохраняются присущие им индивидуально-типологические особенности поведения. Вместе с тем у животных с исходно разным типом поведения наблюдаются существенные различия процесса освоения новой обстановки. Изучение условно-рефлекторной деятельности свидетельствовало о преимущественном влиянии постреанимационных изменений в мозге на различные механизмы выработки условного рефлекса активного избегания у крыс с исходно разным типом поведения. Исследование нейрональных популяций пирамидных клеток секторов СА1 и СА4 гиппокампа показало, что реанимированные животные с исходно высокой поведенческой активностью в тесте «приподнятый крестообразный лабиринт» характеризуются более выраженными нейродистрофическими и дегенеративными изменениями в исследуемых участках мозга, чем крысы с низкой активностью. Полученные результаты не только подтвердили представления В. А. Неговского о взаимосвязи патогенеза постреанимационных нарушений мозга с индивидуально-типологическими характеристиками ЦНС, но и позволили выявить отличия в нейропатофизиологических механизмах этих нарушений, установить структурные особенности постреанимационных повреждений в мозге у животных с исходно разным типом поведения. Ключевые слова: ишемия, тип поведения, центральная нервная система, ориентировочно-исследовательская реакция, условный рефлекс, морфометрия, нейрональные популяции.

С целью определения в сравнительном аспекте клинической эффективности антигипоксантов с различными механизмами действия были изучены результаты лечения 218 пациентов с острым отравлением психотропными препаратами тяжелой степени. Пациенты распределяны на контрольную и 3-и исследуемые группы, которым комплекс лечебных мероприятий был дополнен введением препаратов с антигипоксической активностью: мексикор, цитофлавин, кортек-син. Установлено, что их применение позволяет сократить длительность комы, острой дыхательной недостаточности, частоту развития пневмоний, срок пребывания больных в отделении интенсивной терапии и стационаре, а также существенно уменьшить летальность. Признано целесообразным включать антигипоксанты в комплекс лечебных мероприятий при отравлении психотропными препаратами. Ключевые слова: антигипоксанты, острые отравления, психотропные препараты.

Цель исследования . Оценить диагностическую информативность некоторых нейровегетативных показателей как критериев оценки адекватности восстановления мозгового кровообращения на начальном этапе реанимации. Материал и методы. Эксперименты выполнены на 65 кошках под нембуталовым наркозом (45 мг/кг внутрибрю-шинно). Использована модель 5-минутной клинической смерти от пролонгированной кровопотери (50 мм рт. ст., гемобаростат Уиггерса). Регистрировали мозговой кровоток (водородный клиренс), сердечный выброс и его распределения (термодилюция). Рассчитывали вегетативные индексы: Кердо, Альговера, Робинсона, Хильдеб-ранта. Оценивали индекс напряжения регуляторных систем (анализ вариабельности сердечного ритма). Результаты. Установлена тесная, прямая связь постреанимационной динамики церебрального кровотока с сердечным выбросом и его перераспределением. Стадийный характер восстановления мозгового кровотока отражает динамика нейровегетативных индексов. В период гиперперфузии исходный уровень индексов Кердо и Альговера сочетается с низкими значениями индексов Робинсона, Хильдебранта и напряжения. Развитие гипоперфузии головного мозга сопровождается увеличением индексов Кердо и Альговера, с одновременным восстановлением до исходных индексов Робинсона, Хильдебранта и напряжения. Заключение. Нейровегетативные индексы наиболее информативны при недостаточной перфузии мозга (значительное увеличение индексов Кердо, Альговера и уменьшение индекса Робинсона). При избыточной гемоперфузии мозга, выходящей за пределы адаптивных границ, эти показатели (за исключением индекса напряжения), так же как и у выживших животных, не изменяются. Практическое использование индексов требует дополнительной экспериментальной и клинической апробации. Ключевые слова: постреанимационный период, мозговой кровоток, распределение сердечного выброса, нейровегетативные индексы.

Цель исследования — изучить центральную гемодинамику, детерминанты кислородного баланса миокарда и параметры транспорта кислорода при различном темпе активизации больных после операций с искусственным кровообращением. Материал и методы. Обследовали 34 больных ишемической болезнью сердца в возрасте 57,8±2,5 года, разделенных на 2 группы: 1-я — с отсроченной активизацией (время искусственной вентиляции легких — 157±9 мин) и 2-я — с немедленной активизацией (время искусственной вентиляции легких — 33±6 мин). При необходимости больным 2-й группы назначали антагонисты фентанила, мидазолама и миорелаксантов. Результаты. Во время активизации не было межгрупповых отличий в среднем уровне основных параметров насосной функции сердца, детерминантах коронарного кровотока (коронарные перфузионные градиенты) и потребности миокарда в кислороде (произведение частоты сердечных сокращений на систолическое артериальное давление), а также показателях транспорта кислорода, включая артериальную лактатемию. После экс-тубации трахеи существенно (р<0,05) возрастал насосный коэффициент левого желудочка (в 1-й группе до 3,8±0,2, во 2-й — до 4,4±0,2 гм/мм рт. ст./м2) при минимальной инотропной поддержке (расход допамина и/или добутамина 2,7±0,3 и 2,4±0,3 мкг/кг/мин, соответственно). В обеих группах на всех этапах исследования не было тесных корреляционных связей между индексами доставки и потребления кислорода, что свидетельствует об отсутствии «транспорт-зависимого» потребления кислорода. Заключение: при тщательном соблюдении протокола ранней активизации, максимальное ускорение последней, в том числе путем назначения специфических антагонистов анестезиологических препаратов, не оказывает отрицательного влияния на центральную гемодинамику, детерминанты кислородного баланса миокарда и транспорт кислорода у больных, оперированных с искусственным кровообращением. Ключевые слова: ранняя активизация, операции с искусственным кровообращением, экстубация трахеи в операционной, центральная гемодинамика, транспорт кислорода.

Цель исследования — обосновать необходимость раннего применения методов экстракорпоральной коррекции гомео-стаза в кардиохирургической реанимационной практике. Материал и методы. Нерандомизированное исследование 63 кардиохирургических пациентов с развившейся в послеоперационном периоде полиорганной недостаточностью. Оценивается клиническая эффективность и экономическая целесообразность раннего начала экстракорпоральной коррекции гомеостаза методом постоянной малопоточной вено-венозной гемофильтрации на аппарате «Prisma». Результаты. Показаны преимущества раннего — до 36 ч послеоперационного периода — начала процедуры по критериям времени восстановления органных дисфункций, длительности пребывания пациента на реанимационной койке, фармакоэкономическим показателям. Заключение. Раннее — на этапе дисфункции, по стабилизации гемостаза и при отсутствии объемных дренажных потерь — начало гемофильтрации при развитии полиорганной недостаточности после кардиохирургических вмешательств обосновано клинически и экономически. Ключевые слова: экстракорпоральная коррекция гомеостаза, полиорганная недостаточность, кардиохирургия.

Отек легких остается актуальной проблемой современной реаниматологии. В клинической практике необходим постоянный мониторинг содержания внесосудистой воды легких и индекса проницаемости легочных сосудов для своевременного выявления и лечения отека легких. В данном обзоре литературы рассматриваются тонкие механизмы обмена внесосудистой воды легких в условиях здорового организма и при различных вариантах отека легких (острое повреждение легких, пневмонии, сепсис, послеоперационный период, ожоги, травмы и др.), а также наиболее доступные в настоящее время методы (лучевые и дилюционные), позволяющие осуществлять оценку содержания внесосу-дистой воды легких и индекса проницаемости легочных сосудов в клинической практике. Ключевые слова: отек легких, острое повреждение легких, внесосудистая вода легких, индекс проницаемости легочных сосудов.

В течение последних лет неуклонно возрастает интерес теоретиков и клиницистов к гормонам, секретируемых миокардом — натрийуретическим пептидам. На Конгрессе Европейского общества анестезиологов (Мюнхен, 2007) натрийуретические пептиды В-типа включили в перечень показателей периоперационного лабораторного мониторинга, целесообразного в практике анестезиологов-реаниматологов. В обзоре литературы освещена история открытия и идентификации различных типов натрийуретических пептидов, рассмотрены вопросы их биохимии. Подробно представлены сведения о синтезе, секреции и клиренсе этих пептидов, а также их рецептор-ном аппарате в различных органах и тканях. Вопросы физиологии системы регуляции, осуществляемой натрийуретическими пептидами описаны применительно к сердечно-сосудистой, выделительной, центральной нервной и нейроэндокринной системам. Специальное внимание уделено современным публикациям, посвященным использованию контроля натрийуретических пептидов В-типа как биомаркеров сердечной дисфункции. Проанализирована диагностическая и прогностическая значимость пептидов при хронической недостаточности кровообращения, ишемической болезни сердца, а также других кардиологических и некардиологических заболеваниях. Отдельно рассмотрены вопросы прогностической значимости повышенного уровня натрийуретичес-кого пептида В-типа в кардиохирургии. Сделано заключение, что изменения уровня натрийуретических пептидов В-типа в различных клинических ситуациях являются предметом многочисленных научных работ, в основном выполненных за рубежом. Большая часть этих исследований посвящена изучению пептидов в кардиологии и других областях терапии. Работы по изучению этих пептидов в реаниматологии относительно немногочисленны, а результаты таких исследований в достаточной степени неоднозначны. Изложенное открывает широкую перспективу для изучения НУП В-типа в российской интенсивной терапии и анестезиологии. Ключевые слова: натрийуретические пептиды, BNP, NT-proBNP.