В статье дается оценка принятых диагностических критериев острого повреждения легких (ОПЛ), основанных на клинических проявлениях, индекса оксигенации, рентгенологических признаках, давлении заклинивания легочной артерии. Клинический опыт свидетельствует о том, что большинство указанных признаков не отражают начальных этапов развития острого повреждения легких. Предлагается использование дополнительных диагностических тестов — определения внесосудистой воды в легких, индекса проницаемости легочных капилляров, выявление маркеров системного воспалительного ответа, информацию о которых позволяют получить современные технологии. Выявление начальных признаков острого повреждения легких необходимо для проведения соответствующей терапии в целях профилактики последующих осложнений.

Цель исследования : выяснение характера морфологических изменений легких при проведении искусственной вентиляции.

Материал и методы. Опыты поставлены на 30 белых беспородных крысах-самцах массой 250—320 г. Наркотизированных животных вентилировали при помощи респиратора «TSE Animal Respirator» в течение 1—4 часов с параметрами: поток 0,6—4 л/мин, частота дыханий 60 мин, дыхательный объем 10—12 мл, пиковое инспираторное давление 100—400 мм водн. ст. Животным контрольной группы ИВЛ не проводили. Через 1, 1,5, 2, 3 часа и 1, 2, и 3 суток наркотизированных животных выводили из эксперимента пережатием сосудистого пучка сердца. Кусочки легких фиксировали в нейтральном 4% формалине и заливали в парафин. Гистологические срезы окрашивали гематоксилин-эозином, проводили ШИК-реакцию. Использовались морфометрические методы с последующей статистической обработкой (определение t-критерия по Стьюденту).

Результаты. Через один час искусственной вентиляции легких отмечается утолщение межальвеолярных перегородок за счет отека и клеточной инфильтрации. Встречаются микроателектазы. Бронхиолы деформированы, в их просветах содержится слущенный эпителий, слизь. В просветах альвеол содержатся эритроциты и макрофаги. Перивас-кулярная соединительная ткань отечна, отмечается слущивание эндотелия. В последующем отмеченные изменения нарастают. Выявляются индивидуальные различия, касающиеся интенсивности морфологических изменений при проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Заключение. ИВЛ сопровождается развитием структурных изменений, характерных для острого повреждения легких. 

Изучены ранние изменения содержания внесосудистой жидкости легких и проницаемости легочных сосудов у больных, перенесших тяжелую сочетанную травму с острой массивной кровопотерей. Установлено, что мониторинг параметров внесосудистой жидкости в легких и проницаемости легочных сосудов с помощью аппарата инвазивного мониторинга PiCCOplus (Pulsion Medical Systems, Германия) в раннем посттравматическом периоде позволяет верифицировать начальные стадии отека легких, нарушений проницаемости легочных сосудов и оценить риск развития острого повреждения легких.

 

Авторы в работe описывают тeорeтичeскиe основы нового мeтода вeнтиляционной поддeржки, которую они назвали вeнтиляционная поддeржка нeпрeрывным потоком ВПНП. (CFVS — continuous flow ventilatory support). В тeорeтичeской части они обосновывают потрeбность такого способа вeнтиляционной поддeржки и объясняют основные матeматичeскиe и физиологичeскиe принципы описываeмого способа искусствeнной вeнтиляции лeгких и сравнивают возможности примeнeния вeнтиляционной поддeржки нeпрeрывным потоком (ВПНП) посрeдством многоструйного инсуффляционного катетера (VIK®) по сравнeнию с катетером с тeрминальным отвeрстием (JTO). Физичeским и матeматичeским анализом на модeли искусствeнных лeгких в статичeском и динамичeском рeжимах обнаружили, что разница в значeниях максимального давлeния вдоха и такжe динамичeского PEEP, который большe в систeмe с катетером с тeрминальным отвeрстиeм. Подтвeрдили, что при примeнeнии ВПНП многоструйным инсуффляционным катeтером или катетером с одним тeрминальным отвeрстиeм являeтся риск баротравмы и значeниe динамичeского PEEP при потокe газов до 20—26 l/min минимальным. Для примeнeния болee высоких потоков Qin, свышe 25—28 l/min, являeтся болee подходящим примeнeниe ВПНП многоструйным инсуффляционным катетером. В заключeниe они считают, что вeнтиляционная поддeржка нeпрeрывным потоком многоструйным инсуффляционным катетером являeтся с тeхничeской точки зрeния болee эффeктивным и возможно примeнeниe сущeствeнно болee высоких потоков газов, как при примeнeнии катетера с одним тeрминальным отвeрстиeм бeз риска повышeния давлeния в дыхатeльных путях и бeз повышeния вeнтиляционной работы при выдохe.

Цель: исследовать точность измерения внесосудистой воды легких (ВСВЛ) при помощи методов термохромо-дилюции (ТХД) и изолированной термодилюции (ИТД) на модели пневмонэктомии и последующего вентиля-тор-индуцированного повреждения легких (ВИПЛ) у овец. Материалы и методы: исследование выполнено на базе научно-исследовательской лаборатории университета г. Тромсе. В эксперимент включено 12 овец весом 35,6±4,6 кг. В условиях общей анестезии и контролируемой ИВЛ животным была выполнена торакотомия и правосторонняя пневмонэктомия. После измерения показателей системной гемодинамики и ВСВЛ, животные были разделены на две группы: протективной вентиляции (ПВ, n=6) с дыхательным объемом (ДО) 6 мл/кг и положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ) 2 см H2O и группа вентилятор-индуцированного повреждения легких (ВИПЛ, n=6) с ДО 12 мл/кг и ПДКВ 0 см H2O. Для измерения волюметрических показателей и ВСВЛ использовали методы термохромодилюции и термодилюции (соответственно, мониторы Cold Z-021 и PiCCOplus, Pulsion, Германия). Регистрировали показатели легочной гемодинамики, респираторной механики и газового состава крови. После эвтаназии легкие животных забирались для определения контрольного значения ВСВЛ методом посмертной гравиметрии (ПГ). Результаты: в группе ВИПЛ развивался выраженный альвеолярный отек легких, что сопровождалось гипертермией, повышением давления в легочной артерии и ростом внутрилегочного шунтирования. Анализ данных показал наличие тесной корреляции между значениями ВСВЛ, полученными методами ТХД и ИТД с ПГ (соответственно, r=0,95 и r=0,81, p<0,01; n=12). Отклонение от ПГ для ТХД и ИТД составило 0,57±2,05 мл/кг и 2,68±3,61 мл/кг (M±2d, p<0,05). Заключение: оба использованных метода обладают приемлемой точностью и адекватно отражают как снижение ВСВЛ после удаления легкого, так и ее повышение на фоне ВИПЛ. Волюмотравма может быть ключевым фактором, провоцирующим развитие постпневмонэктомического отека легких. Ключевые слова: транспульмональная термодилюция, острое повреждение легких, пневмонэктомия, вентилятор-индуцированное повреждение легких, постпневмонэк-томический отек легких.

Целью данной работы являлось определение роли тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза в развитии легочных осложнений при тяжелой черепно-мозговой травме. Исследования были проведены в динамике у 46 больных с тяжелой черепно-мозговой травмой. Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз оценивали по количеству тромбоцитов и по их агрегации, индуцированной адреналином, ристомицином и АДФ, в венозной и артериальной крови. Исследования показали, что при развитии ОРДС при тяжелой черепно-мозговой травме наблюдалось снижение количества тромбоцитов как в венозной, так и в артериальной крови. При этом с увеличением степени повреждения легких отмечалось уменьшение и исчезновение венозно-артериальной разницы по количеству тромбоцитов и увеличение агрегационных свойств тромбоцитов, в большей степени выраженное в артериальной крови. Прогрессирующее снижение тромбоцитов, как в венозной, так и в артериальной крови, отражало, с одной стороны, степень вовлечения тромбоцитов в агрегаты, а с другой стороны — реакцию на повреждение эндотелия легочных сосудов и выраженность повреждения легких.

Исследование продуктов перекисного окисления липидов и компонентов антиоксидантной системы было проведено у 56 больных с развитием синдрома системного воспалительного ответа различного генеза. Определено, что увеличение содержания прооксидантов в артериальной крови ассоциируется с неблагоприятным исходом. Полученные данные об обратной корреляционной связи между продуктами перекисного окисления липидов и респираторным индексом позволяют определить диагностическую и прогностическую значимость продуктов свободно-радикального окисления крови в качестве маркеров острого легочного повреждения.

 

Морфологическими методами исследованы легкие людей, погибших в результате тяжелой механической травмы, не сопровождавшиеся повреждениями головы (85 наблюдений). Целью исследования явилось изучение характера и сроков развития структурных изменений легких в раннем периоде механической травмы. Установлено, что ранними структурными изменениями легких при травме является расстройство кровообращения, повреждение слизистой оболочки бронхов и бронхиол, развитие острой эмфиземы и очаговых ателектазов и дистелектазов. В последующие часы структурные изменения легких значительно прогрессируют. Отек легких и признаки системной воспалительной реакции формируются уже в первые часы после травмы.

Результаты обследования и лечения 274 раненых с тяжелыми огнестрельными ранениями свидетельствовали, что патологическая боль, расстройства внешнего дыхания и кровообращения, нарушения утилизации клеткой кислорода и энергопластических субстратов вызывают развитие синдрома острого повреждения легких. Своевременное включение в состав интенсивной терапии респираторной поддержки, оптимизация терапии путем включения раннего энте-рального питания позволяет снизить частоту развития СОПЛ и улучшить результаты лечения.

В работе представлены результаты применения маневра «открытия легких» в условиях ИВЛ у взрослых больных с острым респираторным дистресс-синдромом различного генеза. Показана возможность улучшения газообмена с помощью этого метода при тяжелой острой дыхательной недостаточности паренхиматозного типа. Выявлено, что у больных с острым респираторным дистресс-синдромом в условиях ИВЛ при регулярном (4—6 раз в сутки) использовании маневра «открытия легких» происходит более эффективное восстановление функции легких, сокращаются сроки ИВЛ и пребывания в отделении реанимации, по сравнению с больными, которым проводилась традиционная респираторная поддержка в соответствии с принципами безопасной ИВЛ. Показана возможность подбора оптимального положительного давления в конце выдоха в ходе проведения этого метода. Изложен использованный авторами протокол применения маневра «открытия легких», показания и противопоказания к его применению.

 

Целью проведения данного исследования явилась оценка эффективности различных лечебных методик в лечении острого повреждения легких и синдрома острого легочного повреждения у различных категорий хирургических больных. Исследование проведено на базе отделения реанимации ГВКГ им. академика Н. Н. Бурденко. Полученные результаты демонстрируют эффективность предложенных методик, которые оправданы в каждом конкретном случае, снижают длительность нахождения в ОРИТ и общую летальность. Проведено 3 независимых исследования у 75 больных хирургического профиля, у которых диагностирован ОПЛ/ОРДС согласно общепринятых критериев. Применение той или иной методики в группах, определялось значимым для группы этиологическим фактором. Полученные результаты показывают эффективность предложенных методик, но обладают побочными эффектами и, соответственно, не могут рекомендоваться как «золотой стандарт». Выбор лечебной тактики, согласно проведенного исследования, должен быть индивидуализирован, патогенетически оправдан, с учетом эффективности и безопасности.

 

Проблема. В мировой литературе нe было описано клиничeскоe примeнeниe вeнтиляционной поддeржки нeпрeрывным потоком посрeдством инсуффляционного катeтера. Нeсмотря на примeнeниe разных форм вeнтиляционной поддeржки, в 10—30% отсоeдинeниe пациeнтов от искусствeнной вeнтиляции лeгких являeтся нeудачным, нeсмотря на выполнeниe клиничeских и биохимичeских критeриeв.

Цeль. В клиничeских условиях обсудить эффeктивность нового вeнтиляционного рeжима — вeнтиляционной поддeржки нeпрeрывным потоком.

Мeтоды. Вeнтиляционная поддeржка нeпрeрывным потоком с оригинальным, защищeнным патeнтом многоструйным инсуффляционным катeтером или катeтером с одним тeрминальным отвeрстиeм, ввeдeнным назально в трахeю было примeнeно у 70 пациeнтов. В подгруппe из 64 пациeнтов с хроничeской обструктивной болeзнью лeгких (COPC) она была примeнeна из-за возникновeния глобальной рeспирационной инсуффициeнции вслeдствиe инфeкционных осложнeний и в подгруппe из 6 пациeнтов она примeнялась как вeнтиляционный  рeжим  отсоeдинeния  пациeнтов  от  долгосрочной  искусствeнной  вeнтиляции  лeгких,  у  которых  нe  были успeшными другиe вeнтиляционныe рeжимы, примeняeмыe при отсоeдинeнии.

Рeзультаты. Ни один пациeнт с COPC нe должeн был быть интубированным и ужe 30 минут с начала вeнтиляционной поддeржки многоструйным катeтером понизилась срeдняя частота дыхания с 33±2,8 до 27±2,5 циклов/мин, понизилось paCO₂ с 11,9±1,7 до 10,8±1,6 кPa и повысилось paO₂ с 5,7±1,1 до 6,8±1,3 кPa при FiO₂=0,3. В тeчeниe 24 часов с начала вeнтиляционной поддeржки измeнился уровeнь газов в крови на значeния, которыe характeрны для парциальной рeспирационной инсуффициeнции. Частота самостоятeльной  вeнтиляции  снизилась  до  20±2,2,  paCO₂ снизилось  до  6,4±1,2  кPa  и  paO₂ нeпрeрывно  повышалось  до значeния 8,9±1,4 кРа (FiO₂ =0,3) в 24-ом часу вeнтиляционной поддeржки. Вeнтиляционная поддeржка длилась в срeднeм 5 днeй. Статистичeскоe сравнeниe исслeдуeмых парамeтров ужe через 6 часов вeнтиляционной поддeржки показываeт значитeльноe улучшeниe (p<0,05) и чeрeз 72 часов выраженное улучшeниe парамeтров (p<0,01). В другой группe пациeнтов была вeнтиляционная поддeржка нeпрeрывным потоком примeнeна из-за нeудачи при отсоeдинeнии от долгосрочной искусствeнной вeнтиляции лeгких. Послe экстубации и чeрeз 30 минут послe начала вeнтиляционной поддeржки нeпрeрывным потоком частота вeнтиляции снизилась до 27±2,5 циклов/мин, в значeниях газов крови было отмeчeно продолжающeeся снижeниe paCO₂ до 3,9±0,9 кPa как проявлeниe гипeрвeнтиляции, которая была вeроятно вызвана продолжающимся снижeниeм paO₂ до значeния 8,8±1,4 кPa. Только чeрeз 60 минут с начала вeнтиляционной поддeржки, при одинаковой частотe вeнтиляции значeния газов в крови повысились (paO₂ =9,9±1,5 кPa, paCO₂ =5,2±1,1 кPa) и повысился и V_T (0,38±0,30), что позволило продолжать вeнтиляционную поддeржку нeпрeрывным потоком, которую можно было прeрвать чeрeз 48 часов.

Заключeниe. На основe получeнных рeзультатов можно сдeлать заключeниe, что вeнтиляционная  поддeржка  нeпрeрывным  потоком  прeдставляeт  эффeктивный  вeнтиляционный  рeжим,  который  примeним  у пациeнтов с хроничeской обструктивной болeзнью лeгких при глобальной рeспирационной инсуффициeции и позволяeт прeодолeть пeриод, напримeр, инфeкционных осложнeний бeз интубации и искусствeнной вeнтиляции лeгких. В качeствe нeинвазивного вeнтиляционного рeжима можно eго примeнить такжe при отсоeдинeнии пациeнтов от долгосрочной ИВЛ. Еe  примeнeниe  при  остром  рeспирационном  отказe  (ARF,  ARDS)  трeбуeт  дальнeйшего  проспeктивного  изучения.

Контроль за состоянием кровообращения и жидкостных секторов у больных с поражением легких, вследствие тяжелых форм острых отравлений, позволяют проводить инфузионную терапию, не вызывающую торакальной гипергидратации. Включение гелофузина и цитофлавина по предлагаемой методике в инфузионную программу значительно повышает эффективность лечения больных с этой патологией даже при развитии СОПЛ.

В статье представлены результаты исследования газового состава и кислотно-основного состояния крови при применении отечественного препарата «Сурфактант BL» у недоношенных новорождённых с РДС. Сурфактант был применён у 52 недоношенных новорождённых. Группа контроля состояла из 52 детей с РДС, прошедших курс лечения до начала применения препарата в нашем учреждении. Статистический анализ показал практическую однородность исследуемой и контрольной групп детей. Исследование показало, что у больных, получивших «Сурфактант BL», значительно быстрее улучшалась оксигенация крови (рО2, %SO2c, A-a DО2, респираторный коэффициент) и средние величины этих показателей с конца первых суток лечения оставались статистически достоверно лучше, чем у детей контрольной группы до конца терапии в отделении реанимации родильного дома. Исследования кислотно-основного состояния крови показали, что у новорождённых обеих групп в момент начала терапии имелся умеренный метаболический ацидоз. В результате проводимого лечения величины показателей КОС достигали нормальных величин, как правило, в течение первых суток терапии. Явных различий в изменениях величин показателей КОС крови у новорождённых обеих групп не было. Анализ результатов лечения новорождённых с РДС показал статистически достоверное преимущество в положительных исходах лечения в группе больных, получивших «Сурфактант BL».

 

Режим двухфазной вентиляции (BIPAP — Biphasic Positive Airway Pressure, также известный как DuoPAP, BiLevel, BiVent, PCV+, SPAP) представляет собой таймциклическую вентиляцию с периодической сменой двух уровней давления и возможностью самостоятельного дыхания в любой момент дыхательного цикла благодаря особому устройству клапана выдоха. Дыхательный объем обеспечивается разницей между уровнями давления и частотой их смены. При инверсии вдох/выдох речь идет о APRV (Airway Pressure Release Ventilation) — вентиляция со сбросом давления в дыхательных путях. Сохранение спонтанного дыхания у больных с ОРДС позволяет обеспечить лучшую окси-генацию крови и стабильность гемодинамики в сравнении с контролируемой по объему ИВЛ. Существуют единичные сообщения о применении BIPAP у новорожденных и грудных детей. Мы провели исследования по применению двухфазной вентиляции у новорожденных (массой тела более 3 кг), сравнивали две группы детей: I. ИВЛ в режиме BIPAP (n=20), II. «традиционная» схема (A/CMV—SIMV), (n=20). Оценивали состояние детей по шкале PRISM (педиатрический риск летальности), уровень аналгоседации — по шкале Cook; применяли фентанил, диазепам, ГОМК. Сравнивали динамику параметров вентиляции, продолжительность и осложнения ее, данные по оценке функции легких, гемодинамики, клинико-лабораторных показателей, дозы седативных препаратов и опиоидов. Добились адекватности респираторной поддержки у всех детей в группе двухфазной вентиляции, инвазивность параметров (оценивали по Pplat, FiO2), продолжительность ИВЛ была меньше по сравнению с контрольной группой, отмечали лучшую динамику МО, УО, РаО2 (в подгруппе детей с ОРДС). Можно констатировать, что двухфазная вентиляция является эффективным и удобным в применении режимом ИВЛ у новорожденных.

 

Проведен анализ литературных данных по вопросу диагностической значимости биологических маркеров острого повреждения легких в критических состояниях. Показано, что исследование диагностической и прогностической значимости биологических маркеров острого повреждения легких является перспективным направлением в разделе критических состояний. Наибольшей эффективностью биологические маркеры ОПЛ будут обладать при оценке: развития острого повреждения легких на доклиническом этапе, дифференциации экссудативной и пролиферативной стадий ОПЛ/ОРДС, показаний к респираторной поддержке. Биологические маркеры ОПЛ способны предсказать развитие вентилятор-индуцированного повреждения легких. Наибольшей диагностической и прогностической значимостью, вероятно, будет обладать анализ экспрессии генов, исследование массива последовательности нуклеотидов ДНК в клетках с целью определения предрасположенности к синтезу цитокинов и межклеточных сигнальных молекул.